KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

CAIRAN TUBUH:
Air adalah komponen tubuh yang paling utama. Pada orang dewasa 60% BB adalah air (air dan elektrolit). 2/3 berada di Intra Seluler (CIS) dan 1/3 di Ekstra Seluler (CES)
Komponen air dalam tubuh:
1. Cairan Intra Selluler (CIS) : 40 % BB
2. Cairan Eksta Selluler (CES) : 20% BB, tdd :
a. Cairan Intra Vaskuler (Plasma) : 5% BB
b. Cairan Intersisial : 15% BB

CES mengelilingi dan dapat masuk ke dalam sel, membawa bahan-bahan yang diperlukan untuk metabolisme dan pertumbuhan sel dari saluran pencernaan dan paru-paru, kemudian mengangkat sampah bekas metabolisme paru-paru, hepar, ginjal untuk di buang.
Cairan intersisial berada di ekstraselluler dan ekstravaskuler.

Regulasi cairan tubuh dipengaruhi oleh:
1. Osmosis: Pergerakan cairan dari cairan yang berkonsentrasi rendah ke cairan yang berkonsentrasi tinggi, sampai cairan itu sama konsentrasinya
2. Diffusi : Pergerakan cairan dari yang berkonsentrasi tinggi ke cairan yang berkonsentrasi rendah
3. Filtrasi : Perpindahan cairan dari bagian yang bertekanan tinggi ke bagian yang bertekanan rendah dibantu oleh tekanan hidrostatik.
4. “Sodium Potassium Pump” : pergerakan aktif natrium dari sel ke ekstrasel. Konsentrasi kalium yang tinggi mempertahanakan pompa kalium dalam sel. Transpor aktif terjadi untuk pergerakan ion-ion yang lain (Ca2+, H ) dari bagian yang berkonsentrasi rendah ke bagian yang berkonsentrasi tinggi.
Pengaturan perpindahan cairan dari ruang intrasel ke ekstrasel dikendalikan oleh pompa Na – K – ATP Ase dan sebaliknya
Difusi cairan dalam ruang intra dan ekstravaskuler tergantung pada tekanan hidrostatik, osmotic dan permeabilitas membrane kapiler.

Penilaian status cairan :
Penilaian status cairan pada masing-masing ruang tubuh :
1. Volume intravascular : HR, TD, JVP, Urin Output
2. Volume intersisial : Turgor kulit dan membrane mukosa
3. Volume interseluler : Osmolalitas


GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN
A. HIPOVOLEMIA
Dapat tejadi karena kekurangan pemasukan cairan atau pengeluaran yang berlebihan. Kekurangan cairan dapat terjadi sendiri atau kombinasi dengan ketidakseimbangan elektrolit.
Penyebab:
• Kehilangan cairan melalui saluran pencernaan
• Poliuri
• Demam
• Keringat yang berlebihan
• Kurang intake cairan
Gejala:
• BB turun 2% (hipovolemi ringan), 5% (Hipovolemi sedang), ≥8% (hipovolemi berat)
• Menurunnya turgor dan kelembaban kulit dan lidah (mulut)
• Produksi urin <30 ml/jam (dewasa) • Meningkatnya BJ urin, BUN dan Hmt meningkat • Hipotensi postural sistolik >10 mmHg, lemah dan nadi cepat
• Menurunnya temperature tubuh
• CVP < 4cm H2O Gejala yang lain: menurunnya perfusi otak, menurunnya volume darah dan ekstremitas dingin Pengobatan: 1. Tes cairan: Beri cairan 200-300 ml (dewasa) dalam 5-10 menit bila CVP <15 cm H2O (Obsevasi perubahan CVP tekanan darah dan bunyi paru: untuk menilai respon pasien terhadap volume yang diberikan.) Pasang kateter untuk menilai uri yang keluar. 2. Jika CVP tidak erubah atau CVP naik 2-3cm H2O kemudian turun lagi, maka tekanan darah stabil dan bunyi paru normal, beri lagi 200ml selama 10 menit. 3. Jika CVP selalu <15cm H2O , tanda vital tidak berubah, infuse diteruskan 500ml/jam sampai urin keluar dan parameter lain (CVP, TD) menjadi normal. Pantau setiap 15 menit. 4. Jika problema renal, produksi urin akan meningkat >20ml/jam. (Kegagalan produksi urin menunjukkan gagal ginjal akut atau obstruksi)
5. Jika pasien masih oligouria setelah diberikan cairan sementara, TD dan CVP kembali normal mungkin ada problem renal.

B. HIPERVOLEMIA
Penyebab:
• Gangguan mekanisme ( gagal jantung, gagal ginjal, penyakit hati, “Cushing’s Syndrome”)
• Pemberian infuse yang mengandung Na secara berlebihan
• Intake makanan yang mengandung Na berlebihan
Gejala:
• BB naik sementara waktu (2% hipervolemi ringan, 5% hipervolemi sedang, ≥8% hipervolemi berat)
• Udem perifer
• Distensi Vena jugularis
• Distensi vena perifer
• CVP > 11cmH2O
• Poliuri bila fungsi ginjal baik
• Ascites dan efusi pleura
• BUN menurun karena difusi plasma
• Hmt menurun
• Bila sudah berat terjadi udem paru

Pengobatan:
Sesuai dengan penyebab, pengobatan simtomatis terdiri dari pemberian diuretic dan pembatasan cairan yang masuk dan kombinasi keduanya.


ELEKTROLIT
Air dan elektrolit dapat bebas melalui ruang ekstaselluler dalam plasma dan di dalam sel. Partikel elektrolit yang bermuatan listik disebut ion. Partikel yang bermuatan negative disebut Anion, yang bermuatan positif disebut Kation.
Jumlah kation selalu seimbang dengan jumlah anion. Contoh keseimbangan muatan cairan intrasel:
Kation: Kalsium (K+) : 150 Anion : Fosfat : 150
Magnesium (Mg2+) : 40 Sulfat : 10
Natrium (Na+) : 10 Bikarbonat : 40
Protein : 200







KADAR ELEKTROLIT DALAM CAIRAN TUBUH (meq/l)
Plasma Intersisial Selluler
Na 145 143 14
Cl 100 110 -
HCO3 27 27 10
K 4 4 150
Ca 5 5 -
Hg 3 3 26
Po4 3 3 113
SO4 1 1 -
Protein 16 2 74


GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT
1. HIPONATREMIA (<130 MEq/I) Dapat menyebabkan cairan msuk kedalam sel sehingga sel akan bengkak termasuk sel didalam otak, dapat menyebabkan udem serebri. Penyebab : • Kehilangam cairan lewat saluran pencernaan • Banyak keringat • Penggunaan diuretic yang dikombinasi dengan diet rendah garam • Insufisiensi adrenal Gejala : • Tidak nafsu makan, mual muntah • Otot-otot kejang • “twitching” • Lemah, bingung • Hemiparese, udema papil, koma Pengobatan: • Tujuan untuk mencukupi kebutuha natrium, bias melalui oral, NGT, atau parenteral • Bila volume plasma kurang dari normal beri RL/NaCl 0,9%. Bila volume plasma normal beri NaCl 3%, NaCl 5% 2. HIPERNATREMIA (Na > 150meq/I)
Penyebab:
• Pengeluaran cairan berlebihan
• Pemberian makanan hipertonik/per NGT tanpa diikuti pemberian cairan yang cukup
• Diare
• Pemasukan garam berlebihan dalam makanan
• Pemberian cairan infuse yang mengandung banyak natrium
• Tenggelam dalam laut
• Diabetes insipidus
Gejala:
• Rasa haus
• Meningkatnya suh tubuh
• Lidah kering, bengkak, mukosa lengket
• Bila terjadi hiponatremia berat: disorientasi, halusinasi, letargi, koma dan hiperaktif bila dirangsang



Pengobatan:
Ditujukan untuk menurunkan kadar natrium dalam serum dengan infuse NaCl 0,3%, hati-hati bisa terjadi udema serebri. Penurunan kadar natrium dalam serum tidak boleh lebih dari 13 meq/I dalam 8jam atau maksimum 2meq/I tiap jam

3. HIPERKALEMIA ( K > 5,5 meq/I)
Penyebab:
• Pseudohiperkalemia (torniket yang terlau kuat, lekositosis, trombositosis dan hemolisis darah)
• Menurunnya ekskresi Kalium ( Oliguric renal failure, diuretic yang menahan kalium,. Hiperaldosteron)
• Intake Kalium yang tingi (insufisiensi ginjal) : pengobatan Kalium oral, infuse kalium yang berlebihan, transfuse darh yang banyak
• Pergeseran Kalium keluar dari sel (asidosis metabolic atau respiratorik, kerusakan jaringan)
Gejala:
• Kelemahan otot sebagai tanda pertama (otat wajah, lidah, tangan dan kaki)
• Aritmia, bradikardi dan blok
• Mual, kolik dan diare
• Perubahan dalam EKG gelombang T yang tinggi, kompleks QRS yang melebar

Pengobatan:
Pengobatan pada keadaan tidak gawat: batasi atau hentikan pemberian Kalium dan obat yang mengandung Kalium
Pengobatan keadaan darurat:
1. Pemberian Kalium glukonas intravena diberikan bila ada gejala yang serius pada EKG seperti komplek QRS yang melebar: diberikan 10 ml 10% Kalsium glukonas selama 2-3 menit, EKG harus terus-menerus diobservasi, jika bradikardi segera dihentikan.
2. Pemberian Natrium bikarbomat intravena
Pemberian dapat membuat keadaan basa pada darah sehingga mendorong kalium kedalam sel. Diberikan 90 meq Natrium bikarbonat +500 cc D10W dalam 30-60 menit, awasi terjadinya kelebihan natrium
3. Pemberian insulin dan dekstrosa hipertonik vena juga dapat mendorong kalium kedalam sel (500 ml D10W + 10 unit insulin)
4. Jika tidak berhasil dilakukan peritoneal dialise atau hemodialisa.

4. HIPOKALEMIA (<3,5 meq/I)
Penyebab:
1. Lewat saluran pencernaan (diare, pemberian laksansia, pengisapan cairan lambung yang berlebihan, mual dan muntah)
2. Lewat ginjal (pengobtan diuretic, hiperaldosteron, pengobatan steroid)
3. Melalui keringat
4. Pergerakan keadaan sel (hiperalimentasi, alkalosis, sekresi berlebihan atau pemberian insulin)
5. Pemasukan yang kurang (anoreksia nervosa, alcoholism, debilitas)
Gejala:
• Lemah
• Nafsu makan tidak ada, mual, muntah
• Kelemahan otot
• Peristaltic menurun
• Hipotensi postural
• Meningkatnya sensitivitas terdapa digitalis
• PAC, PVC, Ekstrasistole atrial, dan VES
• Perubahan EKG, depresi segment gelombang ST, gelombang T datar, gelombang U membesar
• Bila hipoklaemia lama urin akan encer, poliuria, noktiuria dan polidipsi

Pengobatan:
• Pengobatan yang baik adalah pencegahan
• Pemberian kalium 40-60 meq/hari pada pasien dengan pengeluaran kalium yang abnormal. Pemberian intravena pada hipokalemia berat (Kalemia ,2 meq/I)

5. HIPOKALSEMIA (Kalsium ,8,5 meq/I)
Penyebab:
• Malabsorbsi
• Kurang vitamin D
• Pemberian transfuse darah dengan koagulan sitras
• Hipoparatiroid primer
• Alkalosis (penurunan ion Ca)
• Hiperfosfatemia
• Hipoalbunemia
• Hipomagnesssemia

Gejala:
• Jari-jari tangan tegang
• Otot-otot ekstremitas tegang
• “Trousseaue sign”
• Chovstek’s sign”
• Kejang-kejang otot laring
• Perubahan pada gambar EKG:interval QT memanjang
• Kejang ott perut

Pengobatan:
• Pengobatan sesuai dengan derajat sakitnya. Kalau perlu operasi untuk mengangkat tumor paratiroid
• Diet rendah kalsium
• Pemberian peroral garam fosfat ionorganik


6. HIPOMAGNESIUM (Mg ,1,5 meq/I atau 1,8 mg/dl)
Penyebab:
• Alkoholisme
• Diare, pengisapan cairan lambung
• Pemberian agresif makanan pada orang kelaparan (TPM) tanpa pembeian Magnesium
• Ketoasidosis diabetic
• Hiperaldosteronism
• Obat-obat: diuretic, antibiotic aminoglikosia (gentamisin)
• Pankreatitis, tiroitoksikosis, hiperparatiroidisme
Gejala:
• Iritabilitas neuromuscular
• Perubahan mental
• Gejala tidak jelas sampai kadar 1 mg/I
• Hipokalsemia dan hipoalemia biasanya pada hipomagnesia berat

Pengobatan:
Kekurangan Mg ringan dapat diperbaiki dengan diet saja, prinsip diet makan sayuran hijau, kacang-kacangan, buah-buahan (nanas dan jeruk)
Pengobatan secara parenteral dengan magnesium sulfat 10%-50%

7. HIPERMAGNESIUM
Penyebab:
• Gagal ginjal
• Insufisiensi adrenal
• Pemberian Mg selama pengobatan eklamsi
• Hemodialisa dengan pengeluaran air yang banyak
• Ketoasidosis yang tidak diobati

Gejala:
• Gejala awal Mg2+ serum 3 meq-5meq/I: kulit hangat dan merah, hipotensi, mual dan muntah
• Refle lemah, otot lemah terjadi bila Mg 2+ serum 5-7 meq/I
• Depresi pernafasan terjadi bila Mg 2+serum 10 meq/I
• Koma bila mg 2+serum 12-15 meq/I
• Kelainan jantung, spt: bradikardi sinus, interval PR memanjang, interval QT dan QRS memanjang pada mg2+ serum 1-10 meq/I, bila jantung tidak nangis pada BBL
• Lemah atau tidak menangis pada BBL

Pengobatan:
• Bila terjadi depresi pernafasan dan gangguan system konduksi tindakannya: penggunaan ventilasi mekanik, pemberian Kalium intravena 5-10meq (Kalsium adalah antagonis MG)
• Hemodialisa
• Pada BBL pengobatan dengan “exchange transfusion”


PEMBERIAN INFUS


TERAPI CAIRAN CAIRAN INTRAVENA / IVLINE

Otsu - D5 500 ml
Otsu- NS 500 ml
RESUSITASI PERBAIKAN MAINTENANCE Untuk menjaga vena tetap
Otsu - Salin 3 terbuka dan sebagai awal
laruTan/cairan
Otsu – MgSO4 20
Otsu – KCl 7, 46
KRISTALOID KOLOID Meylon 8,4 % ELEKTROLIT NUTRISI


ASERING Otsu Tran - 40 KAEN 1B AMIPAREN
Otsu –RL Otsu Tran – 70 KAEN 3A AMINOVEL - 600
Otsu - NS KAEN 3A PANAMIN G
Untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang KAEN 3B MARTOS 10
secara akut KAEN 4A TRIFLUID
KAEN 4B TRIPAREN
KAEN Mg 3
Untuk memenuhi kebutuhan elektrolit dan nutrisi
sehari-hari



CAIRAN
1. KOLOID : Cairan yang mengandung molekul-molekul kecil dan sederhana (elektrolit).
• Cairan elektrolit isotonic : untuk resusitasi (RL, Ringer Asetat, NaCl 0,9 %)
• Cairan elektrolit hipertonik : NaCl
• Elektrolit untuk rumatan ( Tanpa Kalium : Kaen 1B ), berisi elektrolit dan KH ( Triofusin, D5, Kaen Mg 3, Kaen 3A, Kaen 3B)

KOLOID ALAMIAH : Albumin manusia, Stable Plasma Protein Solution (SPPS), Plasma beku segar
KOLOID BUATAN : gelatin, dextran, Haes

LARUTAN
1. LARUTAN KRISTALOID : Cairan ini mengisi ruang intravaskuler ¼ bagian, sedangkan ¾ gagian mengisi ruang intersisiil.
Distribusi cairan kristaloin terutama ditentukan oleh Na, sehingga pemberian cairan dengan kadar Na rendah, mengakibatkan edema sel.
2. LARUTAN KOLOID : Mengandung partikel onkotik sehingga menghasilkan tekanan onkotik dan bila di infuse akan mengisi inravaskuler.
Keuntungan : Cairan tetap berada diruang intravascular, Albumin bersifat fisiologis, sedikit menyebabkan edema karena sedikit yang berpindah keruang
Intersisiil
Kerugian : harganya mahal, beberapa kasus dilaporkan terjadi reaksi alergik

TERAPI RUMATAN : Untuk memelihara keseimbangan cairan tubuh
Diberikan berdasarkan kebutuhan cairan tubuh dan ditambah dengan memperhatikan keadaan-keadaan khusus (mis. Hipertermi, luka baker, dll). Pemberian cairan rumatan juga harus mempertimbangkan elektrolit darah dan balance cairan.

RESUSITASI CAIRAN :
o 4 Jam pertama : 50 % kekurangan cairan dan 100% dari kehilangan cairan sedang terjadi sudah digantikan
o 12 Jam pertama : 75% kekurangan caoiran dan 100% dari kehilangan cairan yang sedang terjadi dapat digantikan
o 24 Jam pertama : 100% kekurangan cairan dan 100% dari kehilangan yang sedang terjadi dapat digantikan
o 24 jam kemudian 100% dari kehilangan yang sedang terjadi digantikan