Senin, 22 November 2010

ASKEP PERIODE INTRA NATAL (PERSALINAN NORMAL)

PERSALINAN NORMAL

I. Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan placenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

II. Etiologi
Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus , sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi, perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesterone.

III. Bentuk-Bentuk Persalinan
1. Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
2. Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
3. Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan

IV. Tanda-Tanda Persalinan
1. Tanda persalinan sudah dekat
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
- Kontraksi Braxton hicks
- Ketegangan dinding perut
- Ketegangan ligamentum rotundum
- Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
- Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
- Dibagian bawah terasa sesak
- Terjadi kesulitan saat berjalan
- Sering miksi ( beser kencing )
b. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
- Rasa nyeri ringan di bagian bawah
- Datangnya tidak teratur
- Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
- Durasinya pendek
- Tidak bertambah bila beraktifitas
2. Tanda Persalinan
a. Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
- Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
- Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
- Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
- Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
- Pendataran dan pembukaan
- Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
- Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

V. Tahap-Tahap Persalinan
Persalinan dibagi dalam Kala yaitu :
1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap ( 10 cm ) proses ini terbagi dalam dua fase yeitu :
- Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm
- Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif
2. Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi
3. Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4. Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama postpartum.

VI. Langkah- Langkah Pertolongan persalinan Normal
1. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median, mediolateral atau lateral
2. Episotomi dilakukan pada saat his dan, mengejan untuk mengurangi sakit, tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi
3. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi
4. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender, kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput ke arah punggung. Periksa tali pusat, jika tali pusat melilit leher, coba untuk melepaskan lilitan tesebut melalui kepala janin.
5. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi
6. Setelah bayi lahir seluruhnya, angkat kepala bayi dan punggungnya pada satu tangan dan tangan lainnya mengangkat bokog. Rendahkan posisi kepala bayi agar cairan / mukus dapat keluar. Jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan
7. Keringkan bayi untuk mencegah hipotermi, letakkan bayi diatas perut ibunya, selimuti bayi dan biarkan ibu memeluk bayinya
8. Klem tali pusat dengan menggunakan dua buah klem steril, jepitkan klem yang satu kurang lebih 3 cm dari ujung tali pusat pada bayi dan klem yang lain sekitar 2 cm diatas klem yang pertama
9. Gunting tali pusat dilokasi antara klem yang pertama dengan klem yang kedua. Biarkan klem yang kedua tetap pada tempatnya. Ikat tali pusat dengan benang steril dibawah klem yang pertama.
10. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
- Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna
- Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
- Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
11. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
12. Tunggu hingga plasenta terlepas dan jangan menarik tali pusat. Anjurkan ibu untuk meneran untuk melahirkan plasenta. Secara perlahan keluarkan membran plasenta dengan menggunakan gerakan hingga plasenta terlepas. Letakkan plasenta pada baki kemudian periksa keutuhan membran plasenta.
13. Ukur jumlah perdarahan di tahap II
14. periksa keadaan uterus, secara perlahan lakukan pemijatan uterus dan peragakan pada ibu cara untuk melakukan pemijatan uterus sendiri
15. Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
16. bersihkan area perineum dan gunakan pembalut.

VII. Diagnosis dan Penanganan Persalinan
1. Kala I
a. Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
b. Penanganan
- Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan
- Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
- Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalina
- Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
- Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/.kecil.
- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
- Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum
- Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin



c. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
- Warna cairan amnion
- Dilatasi serviks
- Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.
d. Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :
- Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi
- Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan
- Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :
- Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
- Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif
- Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
e. Kemajuan pada kondisi janin
- Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin
- Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
- Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut.
f. Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
- Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.
- Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
- Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose IV.

2. Kala II
a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
b. Penanganan
- Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu
- Menjaga kebersihan diri
- Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
- Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
- Mengatur posisi ibu
- Menjaga kandung kemih tetap kosong
- Memberikan cukup minum
c. Posisi saat meneran
- Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
- Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas
- Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
d. Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:
- Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
- Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua
- Tidak turunnya janin dijalan lahir
- Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
e. Kelahiran kepala Bayi
- Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir
- Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
- Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
- Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
Periksa tali pusat:
- Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi
- Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
f. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
- Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
- Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
- Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
- Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
- Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
- Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
- Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi
- Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
- Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi
- Klem dan pototng tali pusat
- Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.
- Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.

3. Kala III
a. Manajemen Aktif Kala III
- Pemberian oksitosin dengan segera
- Pengendalian tarikan tali pusat
- Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
b. Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta :
- Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
- Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
- Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
- Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.
- Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )
- Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
- PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
- Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
- Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi.
- Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.
- Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.

4. Kala IV
a. Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
b. Penanganan
- Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
- Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
- Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.
- Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
- Biarkan ibu beristirahat
- Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
- Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
- Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
- Ajari ibu atau keluarga tentang :
- Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
- Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

VIII. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul :
Kala I :
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/regangan, tegangan emosional
2. Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang
Kala II :
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif
2. Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forcep.
3. Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi, pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik (CPD).


Kala III :
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta
2. Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan
3. Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

Kala IV :
1. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.
2. Fatigue b.d. Proses persalinan.
3. PK: Perdarahan
4. Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive.
5. Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahan fisik



RENCANA KEPERAWATAN

KALA I
NO Dx. Kep Tujuan Intervensi
1 Nyeri b.d. Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul Setelah 6 jam tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya
Kriteria:
- Ibu mampu melakukan pursed lip breathing.
- Tidak mengejan sebelum waktunya. 1. Managemen nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi
- Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
- Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi
2. Manajemen lingkungan
- Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan
- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya

3. Edukasi: prosedur/perawatan
- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
- Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
- Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap
- Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu
4. Edukasi : proses penyakit
- Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
- Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi
5. Manajemen medikasi
- Berikan analgetik sesuai program
- Evaluasi keefektifan analgetik
- Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
2 Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri persalinan. Kecemasan ibu berkurang setelah tindakan 1 jam Kriteria:
- Ibu tampak rileks.
- Menyatakan kecemasan berkurang. 1. Reduksi cemas
- Lakukan pengkajian cemas ibu.
- Tentukan derajat cemas ibu.
- Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan.
- Jaga hak privasi ibu dalam persalinan.
- Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan.
- Ajarkan teknik reduksi cemas: Distraksi/relaksasi.
- Motivasi keluarga untuk mendampingi ibu selama proses melahirkan.
- Evaluasi keefektifan tindakan yang telah diberikan.
3 Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang. Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan kontrol terhadap infeksi dengan criteria :
- Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi.
- Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi. 1. Kontrol infeksi
- Terapkan pencegahan universal
- Berikan hygiene yang baik.
2. Proteksi infeksi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
- Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
- Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam
- Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan
3. Monitor tanda vital
- Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
4. Managemen lingkungan
- Batasi pengunjung yang sedang demam
- Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
5. Managemen eliminasi urine
- Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia.
6. Pendidikan kesehatan
- Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
7. Administrasi medikasi
- Berikan antibiotik sesuai program

KALA II

No Dx. Kep Tujuan Intervensi
1 Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan. Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya
Kriteria:
- Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran.
- Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar.
- Tidak terjadi ruptur di perineum. 1. Managemen nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri PQRST.
- Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
- Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi
- Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu untuk mensupport ibu meneran.
- Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support kedua tungkai ibu.
- Bantu memimpin pola nafas ibu.
- Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis.
- Membantu ibu merubah posisi jk perlu atau jk dlm 20 mnt tdk ada perkembangan.

2. Manajemen lingkungan
- Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan
- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya

3. Edukasi : prosedur/perawatan
- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
- Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
- Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap
- Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu.
- Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran
- Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran

5. Edukasi : proses penyakit
- Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
- Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi

6. Manajemen medikasi
- Berikan analgetik sesuai program
- Evaluasi keefektifan analgetik
- Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

KALA I

No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Nyeri b.d. Fisiologis: proses melahirkan
Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya. Dengan criteria :
Tampak tenang.
Menyatakan dapat menahan nyeri. 1. Managemen nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi
- Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
- Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi
2. Manajemen lingkungan
- Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan
- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya

3. Edukasi : prosedur/perawatan
- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
- Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
- Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap
- Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu
4. Edukasi : proses penyakit
- Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
- Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi
5. Manajemen medikasi
- Berikan analgetik sesuai program
- Evaluasi keefektifan analgetik
- Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
2 Risiko infeksi b.d. Trauma jalanlahir (luka episiotomi).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari infeksi klien terkomtrol dengan Kriteria:
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi 1. Infection control
- Terapkan pencegahan universal.
- Berikan hygiene yang baik.
- Jahit luka dengan teknik aseptic
- Jaga kesterilan alat yang digunakan.
- Gunakan sarung tangan steril dalam melakukan tindakan.
2. Infection protection
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
- Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah.
3. Vital sign monitoring
- Monitor tanda vital.
4. Environmental management
- Batasi penunggu.
- Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan.
5. Incision site care
- Rawat luka post episiotomi dengan cara steril.
- Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi
6. Health Education
- Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
7. Administrasi medikasi
- Berikan antibiotik sesuai program


KALA IV
No DX. Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Fatigue b.d. Proses persalinan Ibu mampu melakukan konservasi energi stelah tindakan 6 jam. Kriteria:
- Ibu menyatakan lelah berkurang.
- Ibu mampu mengatur pola istirahat- 1. Konservasi energi
- Monitor tingkat kelemahan ibu.
- Monitor tanda-tanda vital ibu.
- Berikan periode istirahat yang cukup.
- Fasilitasi ibu untuk istirahat.
- Berikan makanan/nutrisi pada ibu.
- Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu
- Ciptakan lingkungan yang tenang.
- Batasi aktivitas ibu
- Libatkan keluarga untuk memberikan support.
2 PK: Perdarahan
Perawat mampu meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi perdarahan.
- Monitor tanda-tanda vital ibu.
- Monitor tanda-tanda perdarahan.
- Monitor pemeriksaan laboratorium.
- Pantau keadaan ibu.
- Kolaborasi pemberian antihemoragik dan transfusi jika perlu.
- Anjurkan ibu untuk melapor jika merasa keluar darah banyak.
- Ajarkan tanda-tanda perdarahan pada ibu dan keluarganya
- Berikan tambahan minuman peroral pada ibu
3 Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari infeksi klien terkomtrol dengan Kriteria:
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi 1. Infection control
- Terapkan pencegahan universal
- Berikan hygiene yang baik
2. Infection protection
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
- Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah
3. Vital sign monitoring
- Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
4. Environmental management
- Batasi pengunjung yang sedang demam
- Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
5. Incision site care
- Rawat luka post operasi dengan cara steril.
- Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi
6. Post parTal care
- Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina
- Pantau kondisi uterus
7. Urinary elimination management
- Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia
8. Health Education
- Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
9. Administrasi medikasi
- Berikan antibiotik sesuai program.
4 Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahan fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari Ibu mampu menunjukkan kemampuan perawatan diri: aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
Dengan Kriteria:
- Ibu mampu melaksanakan perawatan diri, aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari dengan partisipasi/bantuan minimal
- Keluarga berpartisipasi dalam perawatan diri ibu.
1. Self care assistance : batuhing/hygiene
- Anjurkan keluarga ibu untuk memfasilitasi klien mandi
- Anjurkan ibu untuk mandi sebersih mungkin terutama daerah genitalia
2. Self care assistance : feeding
- Anjurkan ibu untuk makan dengan cara duduk, makan secara mandiri atau dengan bantuan
- Anjurkan keluarga untuk memberi kesempatan ibu untuk mandiri
3. Self care assitance : toileting
- Berikan privacy selama eliminasi sesuai kebutuhan
- Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi kebutuhan eliminasi ibu.
- Intruksikan ibu/keluarga untuk menjaga kebersihan setelah eliminasi
4. Self care assistance dressing/grooming
- Bantu ibu berpakaian
- Kaji kemampuan ibu berpakaian
- Demonstrasikan cara membantu ibu berpakaian.
5. Health Education
- Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan secara bertahap.
- Jelaskan manfaat perawatan diri mandiri terhadap penyembuhan.






DAFTAR PUSTAKA

Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD Bandung, Obstetri Fisiologi, Penerbit Elemen, Bandung.

Farrer H, 2001, Perawatan Maternitas, Edisi 2, EGC, Jakarta

Iowa Outcome Project, 2000, Nursing Outcome Classification (NOC), Mosby-Year Book

Iowa Intervention Project, 1996, Nursing Intervention Classification (NOC), Mosby-Year Book

Manuaba, Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga berencana, EGC, Jakarta

Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar