CHIKUNGUNYA
1. Chikungunya: penyakit infeksi yang disebarkan oleh virus yang ditularkan oleh nyamuk, mengakibatkan demam dan nyeri berat pada sendi, diikuti gejala yang lain seperti sakit kepala, nyeri otot, mual, lemas, dan bintik-bintik merah pada seluruh tubuh.
Gejalanya mirip dengan gejala demam berdarah
2. Tanda dan gejala:
Demam tiba-tiba disertai dengan nyeri sendi.
tanda-tanda dan gejala umum lainnya termasuk nyeri otot, sakit kepala, mual, kelelahan, dan ruam. Nyeri menyebebabkan rasa lelah dan berakhir dalam beberapa hari hingga minggu, namun pada beberapa kasus nyeri sendi dapat bertahan hingga beberapa bulan bahkan tahun. Kadang timbul gangguan pada saraf, komplikasi jantung, dan keluhan gastrointestina, bahakan kadang dapat enyebabkan kematian, namun sangat jarang. Kadang gejala sulit dikenali dan didiagnosis sebagai DBD.
3. Transmisi:
Penularan virus dari satu orang ke orang lain melalui gigitan nyamuk betina yang terinfeksi: umumnya nyamuk aedes aegypti dan aedes albopictus. Orang yang berisiko adalah orang yang tinggal dekat habitat nyamuk. Biasanya nyamuk ini menggigit di siang hari dengamn puncak aktivitas nayamuk pada pagi dan sore hari. Virus ini menular dari manusia ke manusia oleh gigitan nyamuk betina yang terinfeksi. Paling umum, nyamuk Aedes aegypti yang terlibat dan Aedes albopictus, dua spesies yang juga dapat menularkan virus nyamuk lain, termasuk demam berdarah. Nyamuk ini dapat ditemukan menggigit seluruh jam siang hari, walaupun mungkin ada puncak kegiatan pada pagi dan sore.
Kadang setelah gigitan nyamuk akan muncul gejala dalam 4-8 hari, bahkan ada yang 2 hingga 12 hari.
4. Diagnostik
Metode diagnostik yang digunakan untuk menentukan adanya chikungunya dengan test serologi ELISA untuk menemukan adanya IgM dan IgG chikungunya. Kadar IgM meningkat 3-5 kali setelah onset penyakit dan bertahan sekitar 2 bulan. Virus sudah dapat diisolasi dari darah dalam beberapa hari infeksi dapat digunakan metode RT-PCR, namun sensistifitasnya bervariasi. Beberapa dicocokkan dengan diagnosis klinis. Pemeriksaan ini dipakai untuk menenyukan genotipe virus , dan membandingkan variasi virus pada area geografi yang berbeda.
5. Pengobatan
Tidak ada obat yang khusus untuk penyakit ini, gpegobatan hanya untuk menghilangkan gejala yang muncul. Belum ada vaksin chikungunya yang diperdagangkan
6. Pencegahan dan kontrol infeksi
Pencegahan dilakukan dengan mengurangi habitat nyamuk terasuk wadah buatan berisi air yang dapat meningkatkan perkembangbiakan nyamuk
Penggunaan repelant saat wabah yang mengandung DEET (N, N-dietil-3methylbenzamide), IR3535 (3- (N-aseti-Nbutil)-aminopropionic asam acid etyl ester) atau icaridin (acid 1-piperidinecarboxylic, 2-(2-hidroksietil)-1-methylpropylester).
Penyemprotan dengan insektisida terutama pad atempat hidup nyamuk dan dalam wadah tertutup.
Memakai pakaian tertutup untuk mengurangi paparan bagian tubuh terhadap gigitan nyamuk.
Menggunakan kelambu saat tidur di siang hari (anak-anak, orangsakit, orangtua.
Menggunakan obat nyamuk (vaporizers insektisida ).
Referensi:
1. WHO, 2010.Chikungunya.
Dari: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/index.html
Diakses tanggal 01 Sepetember 2010.
Welcome
September 18, 2010
Chronic Hearth Disease (CHD)/ Gagal Jantung
Chronic Hearth Disease (CHD)/
Gagal Jantung
I. DEFINISI
Chronic Hearth Disease (CHF)/gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi.
II. PENYEBAB
a. Kelainan otot jantung
CHF paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
b. Aterosklerosis koroner
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark mipokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
c. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)
Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload) dapat meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertrofi otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akanterjadi gagal jantung.
d. Peradangan atau penyakit miokardium degeneratif
Kondisi ini berhubungan dengan CHF karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
e. Penyakit jantung lain
CHF dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah melalui jantung (misalnya stenosis katup semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (misalnya tamponade perikardium, perikarditis konstriktif, atau stenosis katup AV). Pengosongan mendadak afterload akibat meningkatnya tekanan darah sistemik (hipertensi “Maligna”) dapat menyebabkan CHF meskipun tidak ada hipertrofi miokardial.
f. Faktor sistemik
Meningkatnya laju metabolisme (misalnya demam,tirotoksikosis), hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkansuplai oksigen ke jantung. Asidosis (respiratorik atau metabolik) dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung. Disritmia jantung yang dapat terjadi dengan sendirinya atau secara sekunder akibat gagal jantung menurunkan efisiensi keseluruhan fungsi jantung.
III. MANIFESTASI KLINIK
a. Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorongke jaringan paru. Manifestasi klinis yang terjadi meliputi dispnea, batuk, mudah lelah, denyut jantung cepat (takikardi) dengan bunyi jantung S3, kecemasan, dan kegelisahan.
b. Gagal jantung kanan
Apabila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena.
Manifestasi klinis yang tampak meliputi edema ekstremitas bawah (edema dependen), yang biasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat badan, hepatomegali, distensi vena leher, asites, anoreksia dan mual, nokturia, dan lemah.
IV. PENATALAKSANAAN
Tujuan dasar pentalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah sebagai berikut:
a. Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
b. Meningkatkan kekuatan dan efisien kontraksi jantung dengan bahan-bahan frmakologis
c. Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi diuretik dan istirahat
d. Membatasi diet natrium (garam, makanan yang telah diproses)
e. Pasien tidak meminum obat-obat tanpa resep, seperti antasida, sirup obat batuk, pencahar, penenang, atau pengganti garam
V. PATHWAY
Hipertensi
Meningkatkan beban kerja jantung
Hipertrofi otot jantung
Dilatasi rongga jantung
Forward failure Penurunan sirkulasi perifer Backward failure
Penurunan RBF Penurunan transport & O2 Distensi ventrikel kiri
Penurunan GFR Penurunan energi Refluks ke atrium kiri
Distensi vena pulmonalis
Shift cairan dari kapiler ke intersitial paru
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan 1
Penurunan curah jantung b.d penurunan kontraktilitas miokard dan perubahan preload ditandai dengan .......
NOC: a. mempertahankan pompa jantung efektif
b. status tanda vital normal
Kriteria hasil:
a. menunjukkan cardiac output (CO) yang adekuat, seperti TD, nadi, dan irama jantung dalam batas normal (dbn), tekanan nadi perifer kuat, dan kemampuan mentoleransi aktiviatas tanpa gejala dispnea, sinkop, atau nyeri dada
b. bebas dari efek samping obat yang digunakan untuk mencapai CO yang adekuat
NIC: perawatan jantung
Intervensi dan rasional:
a. Monitor tanda-tanda gagal jantung dan penurunan CO, termasuk pengurangan kualitas nadi perifer, kulit, dan ekstremitas dingin, peningkatan RR, kejadian paroksismal nocturnal dispnea/ortopnea, peningkatan HR, distensi vena jugularis, penurunan kesadaran, dan oedema
Rasional: pemantauan untuk melihat gejala perkembangan ke arah gagal jantung dan penurunan CO
b. Dengarkan suara jantung, catat frekuensi, irama, S3 dan S4 serta suara paru (catat adanya suara crackles)
Rasional: onset baru irama gallop, takikardi, dan crackles di dasar paru mengindikasikan onset gagal jantung
c. Observasi nyeri dada dan ketidaknyamanan, catat lokasi, radiasi, kualitas, durasi, severity
Rasional: nyeri dada dan ketidaknyamanan adalah indikasi umum suplai darah ke jantung tidak efektif
d. Jika nyeri dada menyerang, istirahatkan klien. Monitor irama jantung, beri O2, medikasi nyeri, dan laporkan ke dokter
Rasional: hal ini dapat menambah pemasukan O2 ke arteri koronaria dan memperbaiki prognosa klien
e. Tempatkan monitor jantung, monitor untuk disritmia, terutama fibrilasi arteri
Rasional: Fibrilasi arteri pada umumnya terdapat dalam gagal jantung
f. Monitor parameter hemodinamik untuk penambahan tekanan ruang paru, meningkatkan sistem ketahanan vaskuler atau penurunan CO dari indeks
Rasional: partameter hemodinamik memberikan indikasi yang baik terhadapgagal jantung
g. Titrasi inotropik dan obat-obat fase aktif dengan parameter yang telah ditentukan untuk mempertahankan kontraktilitas, reload, afterload sesuai order dokter
Rasional: dengan parameter tersebut perawat dapat memertahankan keseimbangan obat-obat yang diberikan, yang dapat menstimulasi peningkatan kontraktilitas jantung, mempertahankan perfusi yang adekuat
h. Monitor intake dan output
Rasional: penurunan CO mengakibatkan penurunan perfusi ginjal yang menyebabkan penurunan urine output
i. Catat hasil pemeriksaan EKGdan Rontgen thorax
Rasional: EKG dapat menunjukkan kemungkinan MCI atau dasar dari LVH, yang mengindikasikan stenosis aorta atau hipertensi sistemik kronik. Rontgen X-ray dapat menginformasikan oedema pulmo, efusi pleura, kardiomegali dan dilatasi kardiomiopati atau pembesaran efusi perikardial
j. Catat hasil pemeriksaan gambar diagnostik seperti Echokardiogram
Rasional: ekhokardiogram adalah alat yang sangat penting untuk menggambarkan atau mengevaluasi pasien dengan gejala gagal jantung karena fungsi sistporik yangberlebih dari ukuran bilik jantung dapat dievaluasi dengan cepat
k. Monitor data laboratorium, AGD, elektrolit K, Na, darah lengkap,serum, kreatinin
Rasional: darah rutin dapat menunjukkan etiologi gagal jantung dan dekompensasinya. Kadar serum kreatinin akanmeningkat pada klien dengan gagal jantung karena penurunan perfusi jaringan ginjal. Kreatinin dapat juga meningkatkarena ACE inhibitor
l. Beri O2 sesuai kebutuhan atau order dokter
Rasional: suplemen O2 meningkatkan penerimaan O2 ke jantung
m. Tempatkan klien pada posisi semi fowler atau posisi yang nyaman
Rasional: elevasi kepala dari tempat tidur dapat menurunkan kerja bernafas, menurunkan preload, menurunkan venous return
n. Cek tekanan darah, nadi, dan kondisi klien sebelum memberikan obat jantung
Rasional: penting bagi perawat untuk mengevaluasi seberapa baik klien mentoleransi obat yang diberikan, tidak memberi obat selain program terapi dokter
o. Selama fase akut, pastikan klien dalam keadaan bed rest atau mempertahankan tingkat aktivitas yang tidak mendukung CO
Rasional: beberapa gagal jantung , pembatasan aktifitas sering memfasilitasi rekompensasi
p. Jelaskan pentingnya pembatasan sodiun, diit panduan intake cairan hindari Valsavah manuver. Ajarkan pentingnya aktivitas melangkah, teknik-teknk bekerja yang sederhana dan kebutuhan antara aktivitas untuk mencegah kelelahan yang berlebihan
Rasional: retensi natrium menyebabkan cairan berlebih biasanya menjadi penyebab masuk/dirawat di rumah sakit lagi
q. Ajarkan klien tentang reaksi, efek samping dan pentingnya secara terus meneruspemakaian obat-obat jantung
Rasional: obat-obat dapat memperpanjang kehidupan klien yang menderita gagal jantung
Diagnosa keperawatan 2
Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah ditandai dengan ....
NOC: mempertahankan keseimbangan cairan dan hidrasi
Kriteria hasil:
a. Tidak menunjukkan oedema anasarka
b. Tidak menunjukkan peningkatan JVP
c. Tidak terjadi dispnea
d. Balance cairan=0
NIC labels: a. Manajemen cairan
b. Monitoring cairan
Intervensi dan rasional:
a. Monitor lokasi dan luas edema, menggunakan ukuran milimeter pada area yang sama dan pada waktu yang sama
Rasional: udem yang ditemukan menunjukkan sensitifitasyang tinggi sebagai batasan karakteristik peningkatan volume cairan. Pengukuran dengan ukuran milimeter lebih akurat daripada menggunakan skala 1-4
b. Atur posisi elevasi 30-50o, monitor JVP pada posisi tersebut
Rasional: pada posisi ini terjadi peningkatan volume intravaskuler pada vena jugularis
c. Monitor intake dan output cairan: catat kecenderungan terjadinya peningkatan output dalam hubungannya dengan intake cairan
Rasional: peningkatan intake dan output secara akurat sangat penting bagi klien yang mengalami kelebihan volume cairan
d. Pertahankan intake rendah garam
Rasional: diit rendah garam dapat membantu ekskresi cairan oleh ginjalbila cairan berlebihan
e. Pertahankan kecepatan cairan infus dengan hati-hati
Rasional: tindakan ini dilakukan untuk mencegah bahaya eksaserbasi dari kelebihan volume cairan
f. Monitor tanda-tanda vital, catat penurunan tekanan darah, takikardi, dan takipnea
Rasional: peningkatan kerja jantung danpernafasan menunjukkan adanya hipoksia jaringan
g. Manajemen obat-obat diuretik yang sesuai, baik yang diberikan secara iv maupun oral
Rasional: respon terapeutik dari terapi diuretik antara lain diuresis, natriuresis, udema berkurang, vasodilatasi, pengurangan tekanan pengisian jantung, penurunan tahananvaskularisasi ginjal dan peningkatan aliran darah ke ginjal
h. Ajarkan pada keluarga tentang pengukuran intake dan output cairan
Rasional: keluarga dapat membantu pengawasan dan pemberian intake dan output cairan
Diagnosa keperawatan 3
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan, ditandai dengan psien mengeluh sesak nafas, ADL dibantu perawat
NOC: konservasi energi
Kriteria hasil:
a. pasien dapat mendemonstrasikan peningkatan toleransi aktivitas secara bertahap
b. peningkatan aktivitas fisik ditandai dengan peningkatan HR, TD, RR
c. klien mengatakan mengerti peningkatan kebutuhan secara bertahap
NIC labels:
a. manajemen terapi O2
b. terapi aktivitas
c. manajemen nutrisi
d. self care: ADL
Intervensi dan rasional:
a. Menentukan penyebab intoleransi aktifitas Ffisik, psikologikal, atau motivasional)
Rasional: menentukan penyebab suatu penyakit membantu menentukan pendekatan dalam intervensi
b. Beri periode istirahat selama beraktivitas
Rasional: pemberian waktu istirahat akan memberikan tambahan energi saat beraktivitas
c. Pantau respon kardiopulmonal sebelum dan setelah melakukan aktivitas
Rasional: periode istirahan menurunkan konsumsi O2
d. Minimalkan kerja jantung dengan memberikan posisi setengah duduk
Rasional: akan meningkatkan CO dan HR
e. Jika memungkinkan, tingkatkan aktivitas secara bertahap (dari duduk, jalan, kemudian aktivitas maksimal)
Rasional:peningkatan aktifitas bertahap dapat membantu memelihara kekuatan otot, tekanan, dan tahanan
f. Pastikan perubahan posisi klien secara bertahap dan monitor gejala dari intoleransi aktivitas
Rasional: bedrest dalam posisi supinasi dapat menyebabkan kehilangan volume plasma yang dapat menyebabkan hipotensi postural dan sinkop
g. Ajarkan aktivitas ROM jika klien toleransi terhadap aktivitas
Rasional: aktivitas yang tidak tepat dapat menyebabkan pemendekan otot dan perubahan periartikular yang bisa menyebabkan kontraktur dan keterbatasan gerak
Diagnosa keperawatan 4
Gangguan pertukaran gas
Diagnosa keperawatan 5
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan intake
Diagnosa keperawatan 6
Konstipasi b.d bedrest
Gagal Jantung
I. DEFINISI
Chronic Hearth Disease (CHF)/gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi.
II. PENYEBAB
a. Kelainan otot jantung
CHF paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
b. Aterosklerosis koroner
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark mipokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
c. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)
Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload) dapat meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertrofi otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akanterjadi gagal jantung.
d. Peradangan atau penyakit miokardium degeneratif
Kondisi ini berhubungan dengan CHF karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
e. Penyakit jantung lain
CHF dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah melalui jantung (misalnya stenosis katup semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (misalnya tamponade perikardium, perikarditis konstriktif, atau stenosis katup AV). Pengosongan mendadak afterload akibat meningkatnya tekanan darah sistemik (hipertensi “Maligna”) dapat menyebabkan CHF meskipun tidak ada hipertrofi miokardial.
f. Faktor sistemik
Meningkatnya laju metabolisme (misalnya demam,tirotoksikosis), hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkansuplai oksigen ke jantung. Asidosis (respiratorik atau metabolik) dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung. Disritmia jantung yang dapat terjadi dengan sendirinya atau secara sekunder akibat gagal jantung menurunkan efisiensi keseluruhan fungsi jantung.
III. MANIFESTASI KLINIK
a. Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorongke jaringan paru. Manifestasi klinis yang terjadi meliputi dispnea, batuk, mudah lelah, denyut jantung cepat (takikardi) dengan bunyi jantung S3, kecemasan, dan kegelisahan.
b. Gagal jantung kanan
Apabila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena.
Manifestasi klinis yang tampak meliputi edema ekstremitas bawah (edema dependen), yang biasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat badan, hepatomegali, distensi vena leher, asites, anoreksia dan mual, nokturia, dan lemah.
IV. PENATALAKSANAAN
Tujuan dasar pentalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah sebagai berikut:
a. Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
b. Meningkatkan kekuatan dan efisien kontraksi jantung dengan bahan-bahan frmakologis
c. Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi diuretik dan istirahat
d. Membatasi diet natrium (garam, makanan yang telah diproses)
e. Pasien tidak meminum obat-obat tanpa resep, seperti antasida, sirup obat batuk, pencahar, penenang, atau pengganti garam
V. PATHWAY
Hipertensi
Meningkatkan beban kerja jantung
Hipertrofi otot jantung
Dilatasi rongga jantung
Forward failure Penurunan sirkulasi perifer Backward failure
Penurunan RBF Penurunan transport & O2 Distensi ventrikel kiri
Penurunan GFR Penurunan energi Refluks ke atrium kiri
Distensi vena pulmonalis
Shift cairan dari kapiler ke intersitial paru
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan 1
Penurunan curah jantung b.d penurunan kontraktilitas miokard dan perubahan preload ditandai dengan .......
NOC: a. mempertahankan pompa jantung efektif
b. status tanda vital normal
Kriteria hasil:
a. menunjukkan cardiac output (CO) yang adekuat, seperti TD, nadi, dan irama jantung dalam batas normal (dbn), tekanan nadi perifer kuat, dan kemampuan mentoleransi aktiviatas tanpa gejala dispnea, sinkop, atau nyeri dada
b. bebas dari efek samping obat yang digunakan untuk mencapai CO yang adekuat
NIC: perawatan jantung
Intervensi dan rasional:
a. Monitor tanda-tanda gagal jantung dan penurunan CO, termasuk pengurangan kualitas nadi perifer, kulit, dan ekstremitas dingin, peningkatan RR, kejadian paroksismal nocturnal dispnea/ortopnea, peningkatan HR, distensi vena jugularis, penurunan kesadaran, dan oedema
Rasional: pemantauan untuk melihat gejala perkembangan ke arah gagal jantung dan penurunan CO
b. Dengarkan suara jantung, catat frekuensi, irama, S3 dan S4 serta suara paru (catat adanya suara crackles)
Rasional: onset baru irama gallop, takikardi, dan crackles di dasar paru mengindikasikan onset gagal jantung
c. Observasi nyeri dada dan ketidaknyamanan, catat lokasi, radiasi, kualitas, durasi, severity
Rasional: nyeri dada dan ketidaknyamanan adalah indikasi umum suplai darah ke jantung tidak efektif
d. Jika nyeri dada menyerang, istirahatkan klien. Monitor irama jantung, beri O2, medikasi nyeri, dan laporkan ke dokter
Rasional: hal ini dapat menambah pemasukan O2 ke arteri koronaria dan memperbaiki prognosa klien
e. Tempatkan monitor jantung, monitor untuk disritmia, terutama fibrilasi arteri
Rasional: Fibrilasi arteri pada umumnya terdapat dalam gagal jantung
f. Monitor parameter hemodinamik untuk penambahan tekanan ruang paru, meningkatkan sistem ketahanan vaskuler atau penurunan CO dari indeks
Rasional: partameter hemodinamik memberikan indikasi yang baik terhadapgagal jantung
g. Titrasi inotropik dan obat-obat fase aktif dengan parameter yang telah ditentukan untuk mempertahankan kontraktilitas, reload, afterload sesuai order dokter
Rasional: dengan parameter tersebut perawat dapat memertahankan keseimbangan obat-obat yang diberikan, yang dapat menstimulasi peningkatan kontraktilitas jantung, mempertahankan perfusi yang adekuat
h. Monitor intake dan output
Rasional: penurunan CO mengakibatkan penurunan perfusi ginjal yang menyebabkan penurunan urine output
i. Catat hasil pemeriksaan EKGdan Rontgen thorax
Rasional: EKG dapat menunjukkan kemungkinan MCI atau dasar dari LVH, yang mengindikasikan stenosis aorta atau hipertensi sistemik kronik. Rontgen X-ray dapat menginformasikan oedema pulmo, efusi pleura, kardiomegali dan dilatasi kardiomiopati atau pembesaran efusi perikardial
j. Catat hasil pemeriksaan gambar diagnostik seperti Echokardiogram
Rasional: ekhokardiogram adalah alat yang sangat penting untuk menggambarkan atau mengevaluasi pasien dengan gejala gagal jantung karena fungsi sistporik yangberlebih dari ukuran bilik jantung dapat dievaluasi dengan cepat
k. Monitor data laboratorium, AGD, elektrolit K, Na, darah lengkap,serum, kreatinin
Rasional: darah rutin dapat menunjukkan etiologi gagal jantung dan dekompensasinya. Kadar serum kreatinin akanmeningkat pada klien dengan gagal jantung karena penurunan perfusi jaringan ginjal. Kreatinin dapat juga meningkatkarena ACE inhibitor
l. Beri O2 sesuai kebutuhan atau order dokter
Rasional: suplemen O2 meningkatkan penerimaan O2 ke jantung
m. Tempatkan klien pada posisi semi fowler atau posisi yang nyaman
Rasional: elevasi kepala dari tempat tidur dapat menurunkan kerja bernafas, menurunkan preload, menurunkan venous return
n. Cek tekanan darah, nadi, dan kondisi klien sebelum memberikan obat jantung
Rasional: penting bagi perawat untuk mengevaluasi seberapa baik klien mentoleransi obat yang diberikan, tidak memberi obat selain program terapi dokter
o. Selama fase akut, pastikan klien dalam keadaan bed rest atau mempertahankan tingkat aktivitas yang tidak mendukung CO
Rasional: beberapa gagal jantung , pembatasan aktifitas sering memfasilitasi rekompensasi
p. Jelaskan pentingnya pembatasan sodiun, diit panduan intake cairan hindari Valsavah manuver. Ajarkan pentingnya aktivitas melangkah, teknik-teknk bekerja yang sederhana dan kebutuhan antara aktivitas untuk mencegah kelelahan yang berlebihan
Rasional: retensi natrium menyebabkan cairan berlebih biasanya menjadi penyebab masuk/dirawat di rumah sakit lagi
q. Ajarkan klien tentang reaksi, efek samping dan pentingnya secara terus meneruspemakaian obat-obat jantung
Rasional: obat-obat dapat memperpanjang kehidupan klien yang menderita gagal jantung
Diagnosa keperawatan 2
Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah ditandai dengan ....
NOC: mempertahankan keseimbangan cairan dan hidrasi
Kriteria hasil:
a. Tidak menunjukkan oedema anasarka
b. Tidak menunjukkan peningkatan JVP
c. Tidak terjadi dispnea
d. Balance cairan=0
NIC labels: a. Manajemen cairan
b. Monitoring cairan
Intervensi dan rasional:
a. Monitor lokasi dan luas edema, menggunakan ukuran milimeter pada area yang sama dan pada waktu yang sama
Rasional: udem yang ditemukan menunjukkan sensitifitasyang tinggi sebagai batasan karakteristik peningkatan volume cairan. Pengukuran dengan ukuran milimeter lebih akurat daripada menggunakan skala 1-4
b. Atur posisi elevasi 30-50o, monitor JVP pada posisi tersebut
Rasional: pada posisi ini terjadi peningkatan volume intravaskuler pada vena jugularis
c. Monitor intake dan output cairan: catat kecenderungan terjadinya peningkatan output dalam hubungannya dengan intake cairan
Rasional: peningkatan intake dan output secara akurat sangat penting bagi klien yang mengalami kelebihan volume cairan
d. Pertahankan intake rendah garam
Rasional: diit rendah garam dapat membantu ekskresi cairan oleh ginjalbila cairan berlebihan
e. Pertahankan kecepatan cairan infus dengan hati-hati
Rasional: tindakan ini dilakukan untuk mencegah bahaya eksaserbasi dari kelebihan volume cairan
f. Monitor tanda-tanda vital, catat penurunan tekanan darah, takikardi, dan takipnea
Rasional: peningkatan kerja jantung danpernafasan menunjukkan adanya hipoksia jaringan
g. Manajemen obat-obat diuretik yang sesuai, baik yang diberikan secara iv maupun oral
Rasional: respon terapeutik dari terapi diuretik antara lain diuresis, natriuresis, udema berkurang, vasodilatasi, pengurangan tekanan pengisian jantung, penurunan tahananvaskularisasi ginjal dan peningkatan aliran darah ke ginjal
h. Ajarkan pada keluarga tentang pengukuran intake dan output cairan
Rasional: keluarga dapat membantu pengawasan dan pemberian intake dan output cairan
Diagnosa keperawatan 3
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan, ditandai dengan psien mengeluh sesak nafas, ADL dibantu perawat
NOC: konservasi energi
Kriteria hasil:
a. pasien dapat mendemonstrasikan peningkatan toleransi aktivitas secara bertahap
b. peningkatan aktivitas fisik ditandai dengan peningkatan HR, TD, RR
c. klien mengatakan mengerti peningkatan kebutuhan secara bertahap
NIC labels:
a. manajemen terapi O2
b. terapi aktivitas
c. manajemen nutrisi
d. self care: ADL
Intervensi dan rasional:
a. Menentukan penyebab intoleransi aktifitas Ffisik, psikologikal, atau motivasional)
Rasional: menentukan penyebab suatu penyakit membantu menentukan pendekatan dalam intervensi
b. Beri periode istirahat selama beraktivitas
Rasional: pemberian waktu istirahat akan memberikan tambahan energi saat beraktivitas
c. Pantau respon kardiopulmonal sebelum dan setelah melakukan aktivitas
Rasional: periode istirahan menurunkan konsumsi O2
d. Minimalkan kerja jantung dengan memberikan posisi setengah duduk
Rasional: akan meningkatkan CO dan HR
e. Jika memungkinkan, tingkatkan aktivitas secara bertahap (dari duduk, jalan, kemudian aktivitas maksimal)
Rasional:peningkatan aktifitas bertahap dapat membantu memelihara kekuatan otot, tekanan, dan tahanan
f. Pastikan perubahan posisi klien secara bertahap dan monitor gejala dari intoleransi aktivitas
Rasional: bedrest dalam posisi supinasi dapat menyebabkan kehilangan volume plasma yang dapat menyebabkan hipotensi postural dan sinkop
g. Ajarkan aktivitas ROM jika klien toleransi terhadap aktivitas
Rasional: aktivitas yang tidak tepat dapat menyebabkan pemendekan otot dan perubahan periartikular yang bisa menyebabkan kontraktur dan keterbatasan gerak
Diagnosa keperawatan 4
Gangguan pertukaran gas
Diagnosa keperawatan 5
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan intake
Diagnosa keperawatan 6
Konstipasi b.d bedrest
CINTA SEJATI
CINTA SEJATI
Cinta sejati akan memancarkan perbuatan-perbuatan baik, membuat anda tidak lagi menyadari kekurangan fisik pasanganmu
Pencinta sejatimu akan selalu bangga mengenalkan anda kepada orang lain, apapun kelemahan dirimu
Pecinta sejatimu akan selalu bahagia bersama anda apapun kekurangan fisikmu
Karena cinta sejati tidak melihat seberapa banyak kekurangan fisik yang kamu miliki
Pecinta sejatimu selalu membuat dirimu aman dan merasa berharga
Anda tidak perlu gelisah akan proses menua fisikmu, anda akan menerima proses menua dengan senang hati sebab cinta sejatimu ada bersamamu
Ia tidak akan berbahagia melihat anda sedih
Cinta sejati menenangkan jiwa dan meringankan beban karena pasangan siap mengambil risiko apapun terhadap kekurangan pasangan
Cinta sejatimu akan berusaha melakukan yang terbaik untuk pasangannya
Cinta sejati akan memancarkan perbuatan-perbuatan baik, membuat anda tidak lagi menyadari kekurangan fisik pasanganmu
Pencinta sejatimu akan selalu bangga mengenalkan anda kepada orang lain, apapun kelemahan dirimu
Pecinta sejatimu akan selalu bahagia bersama anda apapun kekurangan fisikmu
Karena cinta sejati tidak melihat seberapa banyak kekurangan fisik yang kamu miliki
Pecinta sejatimu selalu membuat dirimu aman dan merasa berharga
Anda tidak perlu gelisah akan proses menua fisikmu, anda akan menerima proses menua dengan senang hati sebab cinta sejatimu ada bersamamu
Ia tidak akan berbahagia melihat anda sedih
Cinta sejati menenangkan jiwa dan meringankan beban karena pasangan siap mengambil risiko apapun terhadap kekurangan pasangan
Cinta sejatimu akan berusaha melakukan yang terbaik untuk pasangannya
PUISI CINTA
CINTA
Kuingin kamu tetap menjadi bintang bagiku
Walau jauh namun kamu terasa dekat
Walau cahayamu tak terlihat tapi aku tahu kamu ada disana
Walau tak kumiliki namun kamu tetap dihatiku
Kuingin kamu menjadi matahariku
Cahayamu yang terang menuntun jalanku
Walau panas, tapi aku membutuhkanmu
Kuingin kamu menjadi melodi bagiku
Saat aku menyanyikan lagu cinta
Saat aku menyanyikan kerinduan
Saat aku memimpikan keindahan cinta dalam hidup
I am lying here tonight thinking of days we have had
How did you know that i will waiting
Never knew that world would be so beatiful at all
Kuingin kamu tetap menjadi bintang bagiku
Walau jauh namun kamu terasa dekat
Walau cahayamu tak terlihat tapi aku tahu kamu ada disana
Walau tak kumiliki namun kamu tetap dihatiku
Kuingin kamu menjadi matahariku
Cahayamu yang terang menuntun jalanku
Walau panas, tapi aku membutuhkanmu
Kuingin kamu menjadi melodi bagiku
Saat aku menyanyikan lagu cinta
Saat aku menyanyikan kerinduan
Saat aku memimpikan keindahan cinta dalam hidup
I am lying here tonight thinking of days we have had
How did you know that i will waiting
Never knew that world would be so beatiful at all
CINTA
CINTA
Cinta menurut maslow adalah suatu kebutuhan dasar manusia untuk menerima dan memberi.
Alam perasaan adalah suatu keadaan emosional berkepanjangan yang mempengaruhi seluruh kepribadian serta fungsi kehidupan seseorang.
jika kita membayangkan kata cinta, maka seakan-akan didalam hati kita timbul rasa sayang, suka, indah, ingin selalu bertemu, tak ingin lepas, ingin selalu bersama dan perasaan positif lainnya. Sedangkan apabila kita membayangkan diri kita sedang merasa ketakutan, maka perasaan seram, benci, ingin menjauh, tak ingin bertemu dan perasaan negatif lainnya.
Jika dibayangkan, akal manusia tidak akan menerima andaikata cinta dan takut itu bisa bersatu dalam satu waktu dan satu tempat, yakni hati. Oleh karena itu saya ingin memberikan sedikit penjelasan mengenai cinta yang ada di dalam Alquran. Sesungguhnya kata cinta itu berasal dari dua sifat Tuhan, yakni: Ar-Rahman (Maha Pemurah) dan Ar-Rahim (Maha Penyayang), keduanya berasal dari akar yang sama yakni Rahima.
yang salah dari pacaran itu bukan perasaannya, melainkan jalan yang kita pilih, untuk mempertanggungjawabkan perasaan tsb lah, yang tidak bijak...~
:) semoga istiqomah, ini memang tidak mudah. :)
Baarakallaahufiikum....
Cinta membuat kita rela melakukan hal bodoNah, setelah membaca penjelasan diatas, kitapun mengetahui bahwa Tuhan itu mencintai seluruh makhluCinta tak pernah meminta untuk menanti.
Ia mengambil kesempatan atau mempersilakan.
Ia adalah keberanian, atau pengorbanan.k-Nya, termasuk didalamnya manusia karena manusialah makhluk ciptaan Tuhan yang paling sempurna.h demi orang yang kita cintai
Saat kita mengikuti perasaan kita walau rasional mengatakan itu tidak tepat, akan menyakiti dirimu sendiri
Saat kita tahu dirinya kurang namun kita menganggap dia yang terbaik bagi kita
Cinta selalu melihat hal yang positip tentang orang yang kita cintai dan berusaha untuk memeperbaiki diri..
Cinta membuat kita tak mampu jauh dari orang yang kita cintai
Cinta membuat kita selalu mengucapkan kata maaf saat kita disakiti
Cinta memberi semangat dalam diri kita dan membuat kita selalu merasa muda
Cinta adalah kemampuan membangun hubungan antara dua pribadi, merupakan kemampuan sosial yang ada dalam diri manusia
Cinta membuat kita tertawa sepanjang hari walau kadang menangis
Cinta adalah anugerah yang harus kita jaga kalau merasa dia yang terbaik intukmu
Jangan pernah memendam rasa cintamu pada orang yang kamu sayangi, karena kamu pasti akan menyesal karena tak mengungkapkan rasa cintamu pada orang yang kamu sayangi
Kau mencintaiku tapi kau mungkin tak akan miliki diriku
Cinta bukan cemburu berlebihan hingga ada terdakwa di meja hijau.
Cintailah orang yang engkau kasihi itu sekedranya, mungkin saja dia akan menjadi orang yang
kau benci pada suatu hari kelak. Juga bencilah terhadap orang yang kamu benci itu sekedarnya,
barangkali dia akan menjadi orang yang engkau kasihi pada suatu hari nanti
berarti cintaa tu kaya maen catur donk.....
butuh kesabaran
butuh perhitungan
butuh pengorbanan
sekali kita salah langkah
kita gagal
hal yang menyedihkan dalam hidup ini…
adalah
ketika kamu bertemu seseorang yang berarti bagimu,,
yang sangat kau cintai,,
yang kau sayangi,,,
hanya untuk menemukan bahwa pada akhirnya
menjadi tak berarti
dan kamu harus membiarkannya pergi…[CINTA ITU .......... BUTA
[CINTA ITU .......... PENGORBANAN
[CINTA ITU .......... ANUGERAH
[CINTA ITU .......... SAYANG
[CINTA ITU .......... SOULMATE
Cinta adalah keajaiban karena cinta mampu merubah segala hal , Yg Tak Mungkin Menjadi Mungkin
cinta itu bukanlah permainan dan cinta ituh bagian antara hidup dan nya tampa cinta hidup didunia tiada berati tampa cinta terkakadang cinta ituh bisa indah terkadang cinta itu bisa mematikan makalah jagan engkau jangan perna memain kan cinta dan klo perluh carilah cinta sejati karna cinta sejati itulah yg dibilang cinta abadi cinta sampai ahkir ayat nanti
cinta bertepuk sbelah tangan....
orang yg merasakan cinta seperti itu lah yg akhirnya bisa merasakan cinta yg begitu dalam
kebodohan yg terlalu memusatkan cintanya hanya pada satu orang yg blum tentu orang yg di cintainya mempunyai cinta yg sama seperti yg dia kasih kepada orang itu!
Perasaan cinta itu dimulai dari mata, sedangkan rasa suka dimulai dari telinga. Jadi jika kamu mahu berhenti menyukai seseorang, cukup dengan menutup telinga. Tapi apabila kamu Coba menutup matamu dari orang yang kamu cintai, cinta itu berubah menjadi titisan air mata dan terus tinggal dihatimu dalam jarak waktu yang cukup lama....
Cinta adalah perjalanan unik sepasang jiwa yang berawal dari rasa. Mereka saling membutuhkan dan berusaha melengkapi satu sama lain, dan ditampilkan dalam perilaku yang khas. Cinta merupakan rasa yang mendalam yang terus bertahan di dalam hati walau kadang tampak seolah –olah hilang. Cinta itu selalu ada dan menempati sebagian dari pikiran manusia yang dapat muncul kapan saja.
Apakah cinta itu hanya sekedar permainan rasa dari seseorang terhadap orang lain? Mungkin bibir mengatakan demikian namun sesungguhnya perilaku yang ditampilkan mencerminkan apa yang ada di dalam perasaan orang yang saling mencintai.
Merasakan cinta yang begitu dalam kadang membuat sakit saat orang yang dicintai tidak memberi respon sesuai yang diharapkan.
Cinta menurut maslow adalah suatu kebutuhan dasar manusia untuk menerima dan memberi.
Alam perasaan adalah suatu keadaan emosional berkepanjangan yang mempengaruhi seluruh kepribadian serta fungsi kehidupan seseorang.
jika kita membayangkan kata cinta, maka seakan-akan didalam hati kita timbul rasa sayang, suka, indah, ingin selalu bertemu, tak ingin lepas, ingin selalu bersama dan perasaan positif lainnya. Sedangkan apabila kita membayangkan diri kita sedang merasa ketakutan, maka perasaan seram, benci, ingin menjauh, tak ingin bertemu dan perasaan negatif lainnya.
Jika dibayangkan, akal manusia tidak akan menerima andaikata cinta dan takut itu bisa bersatu dalam satu waktu dan satu tempat, yakni hati. Oleh karena itu saya ingin memberikan sedikit penjelasan mengenai cinta yang ada di dalam Alquran. Sesungguhnya kata cinta itu berasal dari dua sifat Tuhan, yakni: Ar-Rahman (Maha Pemurah) dan Ar-Rahim (Maha Penyayang), keduanya berasal dari akar yang sama yakni Rahima.
yang salah dari pacaran itu bukan perasaannya, melainkan jalan yang kita pilih, untuk mempertanggungjawabkan perasaan tsb lah, yang tidak bijak...~
:) semoga istiqomah, ini memang tidak mudah. :)
Baarakallaahufiikum....
Cinta membuat kita rela melakukan hal bodoNah, setelah membaca penjelasan diatas, kitapun mengetahui bahwa Tuhan itu mencintai seluruh makhluCinta tak pernah meminta untuk menanti.
Ia mengambil kesempatan atau mempersilakan.
Ia adalah keberanian, atau pengorbanan.k-Nya, termasuk didalamnya manusia karena manusialah makhluk ciptaan Tuhan yang paling sempurna.h demi orang yang kita cintai
Saat kita mengikuti perasaan kita walau rasional mengatakan itu tidak tepat, akan menyakiti dirimu sendiri
Saat kita tahu dirinya kurang namun kita menganggap dia yang terbaik bagi kita
Cinta selalu melihat hal yang positip tentang orang yang kita cintai dan berusaha untuk memeperbaiki diri..
Cinta membuat kita tak mampu jauh dari orang yang kita cintai
Cinta membuat kita selalu mengucapkan kata maaf saat kita disakiti
Cinta memberi semangat dalam diri kita dan membuat kita selalu merasa muda
Cinta adalah kemampuan membangun hubungan antara dua pribadi, merupakan kemampuan sosial yang ada dalam diri manusia
Cinta membuat kita tertawa sepanjang hari walau kadang menangis
Cinta adalah anugerah yang harus kita jaga kalau merasa dia yang terbaik intukmu
Jangan pernah memendam rasa cintamu pada orang yang kamu sayangi, karena kamu pasti akan menyesal karena tak mengungkapkan rasa cintamu pada orang yang kamu sayangi
Kau mencintaiku tapi kau mungkin tak akan miliki diriku
Cinta bukan cemburu berlebihan hingga ada terdakwa di meja hijau.
Cintailah orang yang engkau kasihi itu sekedranya, mungkin saja dia akan menjadi orang yang
kau benci pada suatu hari kelak. Juga bencilah terhadap orang yang kamu benci itu sekedarnya,
barangkali dia akan menjadi orang yang engkau kasihi pada suatu hari nanti
berarti cintaa tu kaya maen catur donk.....
butuh kesabaran
butuh perhitungan
butuh pengorbanan
sekali kita salah langkah
kita gagal
hal yang menyedihkan dalam hidup ini…
adalah
ketika kamu bertemu seseorang yang berarti bagimu,,
yang sangat kau cintai,,
yang kau sayangi,,,
hanya untuk menemukan bahwa pada akhirnya
menjadi tak berarti
dan kamu harus membiarkannya pergi…[CINTA ITU .......... BUTA
[CINTA ITU .......... PENGORBANAN
[CINTA ITU .......... ANUGERAH
[CINTA ITU .......... SAYANG
[CINTA ITU .......... SOULMATE
Cinta adalah keajaiban karena cinta mampu merubah segala hal , Yg Tak Mungkin Menjadi Mungkin
cinta itu bukanlah permainan dan cinta ituh bagian antara hidup dan nya tampa cinta hidup didunia tiada berati tampa cinta terkakadang cinta ituh bisa indah terkadang cinta itu bisa mematikan makalah jagan engkau jangan perna memain kan cinta dan klo perluh carilah cinta sejati karna cinta sejati itulah yg dibilang cinta abadi cinta sampai ahkir ayat nanti
cinta bertepuk sbelah tangan....
orang yg merasakan cinta seperti itu lah yg akhirnya bisa merasakan cinta yg begitu dalam
kebodohan yg terlalu memusatkan cintanya hanya pada satu orang yg blum tentu orang yg di cintainya mempunyai cinta yg sama seperti yg dia kasih kepada orang itu!
Perasaan cinta itu dimulai dari mata, sedangkan rasa suka dimulai dari telinga. Jadi jika kamu mahu berhenti menyukai seseorang, cukup dengan menutup telinga. Tapi apabila kamu Coba menutup matamu dari orang yang kamu cintai, cinta itu berubah menjadi titisan air mata dan terus tinggal dihatimu dalam jarak waktu yang cukup lama....
Cinta adalah perjalanan unik sepasang jiwa yang berawal dari rasa. Mereka saling membutuhkan dan berusaha melengkapi satu sama lain, dan ditampilkan dalam perilaku yang khas. Cinta merupakan rasa yang mendalam yang terus bertahan di dalam hati walau kadang tampak seolah –olah hilang. Cinta itu selalu ada dan menempati sebagian dari pikiran manusia yang dapat muncul kapan saja.
Apakah cinta itu hanya sekedar permainan rasa dari seseorang terhadap orang lain? Mungkin bibir mengatakan demikian namun sesungguhnya perilaku yang ditampilkan mencerminkan apa yang ada di dalam perasaan orang yang saling mencintai.
Merasakan cinta yang begitu dalam kadang membuat sakit saat orang yang dicintai tidak memberi respon sesuai yang diharapkan.
PENYAKIT HIRSCHPRUNG (MEGAKOLON KONGENITAL)
PENYAKIT HIRSCHPRUNG (MEGAKOLON KONGENITAL)
By HEROdes.com
A. PENGERTIAN
Penyakit Hirschsprung (Megakolon Kongenital) adalah suatu penyumbatan pada usus besar yang terjadi akibat pergerakan usus yang tidak adekuat karena sebagian dari usus besar tidak memiliki saraf yang mengendalikan kontraksi ototnya.
Ada beberapa pengertian mengenai Megakolon, namun pada intinya sama yaitu penyakit yang disebabkan oleh obstruksi mekanis yang disebabkan oleh tidak adekuatnya motilitas pada usus sehingga tidak ada evakuasi usus spontan dan tidak mampunya spinkter rectum berelaksasi.
Hirschsprung atau Megakolon adalah penyakit yang tidak adanya sel – sel ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid Colon. Dan ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan (Betz, Cecily & Sowden : 2000 ).
Penyakit Hirschsprung atau Megakolon adalah kelainan bawaan penyebab gangguan pasase usus tersering pada neonatus, dan kebanyakan terjadi pada bayi aterm dengan berat lahir lebih kurang 3 Kg, lebih banyak pada anak laki – laki dari pada anak perempuan ( Arief Mansjoer dkk, 2000). Megacolon congenital terjadi pada 1 dari 5000 kelahiran, dengan perbandingan antara laki-laki dan permpuan 4:1 ( Wyllie, 2004b, cit James & Ashley, 2007).
B. KLASIFIKASI
Berdasarkan panjang segmen yang terkena, dapat dibedakan 2 tipe yaitu:
1. Penyakit hirschsprung segmen pendek
Segmen aganglionis mulai dari anus sampai sigmoid, ini merupakan 70% dari kasus penyakit hirschsprung dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dibanding anak perempuan.
2. penykit hirschsprung segmen panjang
Kelainan dapat melebihi sigmoid bahkan dapat mengenai seluruh kolon atau usus halus. Ditemukan sama banyak pada anak lelaki maupun perempuan.
Penyakit ini sebagian besar ditemukan pada bayi cukup bulan dan merupakan kelainan bawaan tunggal. Jarang sekali ia terjadi pada bayi prematur atau bersamaan dengan kalainan bawaan yang lain. Penyakit ini merupakan penyebab tersering gangguan pasase usus pada bayi. Obstipsi merupakan tanda utama dan pada bayi baru lahir dan dapat merupakan gejala obstruksi akut. Trias yang sering ditemukan ialah mekonium yang lambat keluar (lebih dari 24 jam setelah lahir), perut kembung dan muntah berwarna hijau. Pada anak yang besar kadang terdapat diare atau enterokolitis kronik lebih menonjol daripada obstipasi.
C. PATOFISIOLOGI
Istilah congenital aganglionic Megakolon menggambarkan adanya kerusakan primer dengan tidak adanya sel ganglion meissner dan auerbach pada dinding sub mukosa kolon distal. Segmen aganglionic hampir selalu ada dalam rectum dan bagian proksimal pada usus besar. Ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya gerakan tenaga pendorong ( peristaltik ) dan tidak adanya evakuasi usus spontan serta spinkter rectum tidak dapat berelaksasi sehingga mencegah keluarnya feses secara normal yang menyebabkan adanya akumulasi pada usus dan distensi pada saluran cerna. Bagian proksimal sampai pada bagian yang rusak pada Megakolon.
Semua ganglion pada intramural plexus dalam usus berguna untuk kontrol kontraksi dan relaksasi peristaltik secara normal.
Isi usus mendorong ke segmen aganglionik dan feses terkumpul di daerah tersebut, menyebabkan terdilatasinya bagian usus yang proksimal terhadap daerah itu karena terjadi obstruksi dan menyebabkan di bagian Colon tersebut melebar.
D. ETIOLOGI
Adapun yang menjadi penyebab Hirschsprung atau Megakolon itu sendiri adalah diduga terjadi karena faktor genetik dan lingkungan sering terjadi pada anak dengan Down syndrome. Kegagalan migrasi hindgut sel ganglion sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagal eksistensi, kranio kaudal pada myentrik dan sub mukosa dinding plexus. Penyebab kegagalan ini belum diketahui pasti.
Dalam keadaan normal, bahan makanan yang dicerna bisa berjalan di sepanjang usus karena adanya kontraksi ritmis dari otot-otot yang melapisi usus (kontraksi ritmis ini disebut gerakan peristaltik). Kontraksi otot-otot tersebut dirangsang oleh sekumpulan saraf yang disebut ganglion, yang terletak dibawah lapisan otot.
Pada penyakit Hirschsprung, ganglion ini tidak ada, biasanya hanya sepanjang beberapa sentimeter. Segmen usus yang tidak memiliki gerakan peristaltik tidak dapat mendorong bahan-bahan yang dicerna dan terjadi penyumbatan.
E. MANIFESTASI KLINIS
Bayi baru lahir tidak bisa mengeluarkan Meconium dalam 24 – 28 jam pertama setelah lahir. Tampak malas mengkonsumsi cairan, muntah bercampur dengan cairan empedu dan distensi abdomen.
Gejala Penyakit Hirshsprung adalah obstruksi usus letak rendah, bayi dengan Penyakit Hirshsprung dapat menunjukkan gejala klinis sebagai berikut. Obstruksi total saat lahir dengan muntah, distensi abdomen dan ketidakadaan evakuasi mekonium. Keterlambatan evakuasi meconium diikuti obstruksi konstipasi, muntah dan dehidrasi. Gejala ringan berupa konstipasi selama beberapa minggu atau bulan yang diikuti dengan obstruksi usus akut. Konstipasi ringan entrokolitis dengan diare, distensi abdomen dan demam. Adanya feses yang menyemprot pada saat colok dubur merupakan tanda yang khas. Bila telah timbul enterokolitis nikrotiskans terjadi distensi abdomen hebat dan diare berbau busuk yang dapat berdarah.
Gejala-gejala yang mungkin terjadi:
Segera setelah lahir, bayi tidak dapat mengeluarkan mekonium (tinja pertama pada bayi baru lahir)
Tidak dapat buang air besar dalam waktu 24-48 jam setelah lahir
Perut menggembung
Muntah
Diare encer (pada bayi baru lahir)
Berat badan tidak bertambah
Malabsorbsi.
Kasus yang lebih ringan mungkin baru akan terdiagnosis di kemudian hari.
Pada anak yang lebih besar, gejalanya adalah sembelit menahun, perut menggembung dan gangguan pertumbuhan.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan dengan barium enema, pada pemeriksaan ini akan bisa ditemukan :
a. Daerah transisi
b. Gambaran kontraksi usus yang tidak teratur di bagian usus yang menyempit
c. Entrokolitis pada segmen yang melebar
d. Terdapat retensi barium setelah 24 – 48 jam ( Mansjoer, dkk 2000; James & Ashwill, 2007 )
2. Biopsi isap
Yaitu mengambil mukosa dan sub mukosa dengan alat penghisap dan mencari sel ganglion pada daerah sub mukosa ( Mansjoer,dkk 2000 hal 380 ) .
3. Biopsi otot rectum
Yaitu pengambilan lapisan otot rectum Megakolon di pastikan dengan tidak ditemui sel ganglion dalam sampel (James & Ashley, 2007).
4. Periksaan aktivitas enzim asetil kolin esterase dari hasil biobsi isap pada penyakit ini khas terdapat peningkatan, aktifitas enzimasetil kolin esterase ( Darmawan K, 2004 : 17 )
5. Pemeriksaan aktivitas norepinefrin dari jaringan biopsi usus
6. Pemeriksaan colok anus
Pada pemeriksaan ini jari akan merasakan jepitan dan kadang disertai tinja yang menyemprot. Pemeriksaan ini untuk mengetahui bau dari tinja, kotoran yang menumpuk dan menyumbat pada usus di bagian bawah dan akan terjadi pembusukan
G. DIAGNOSIS BANDING
Keterlambatan evakuasi mekonium terjadi pula pada sindrom sumbatan mekonium, neonatal small left colon syndrome, hipotiroid, inssufisiensi adrenal, ileus paralitik akibat sepsis (Arif Mansjoer dkk 2000).
H. PENATALAKSANAAN
1. Medis
Penatalaksaan operasi adalah untuk memperbaiki portion aganglionik di usus besar untuk membebaskan dari obstruksi dan mengembalikan motilitas usus besar sehingga normal dan juga fungsi spinkter ani internal.
Ada dua tahapan dalam penatalaksanaan medis yaitu :
a. Temporari ostomy dibuat proksimal terhadap segmen aganglionik untuk melepaskan obstruksi dan secara normal melemah dan terdilatasinya usus besar untuk mengembalikan ukuran normalnya.
b. Pembedahan koreksi diselesaikan atau dilakukan lagi biasanya saat berat anak mencapai sekitar 9 Kg ( 20 pounds ) atau sekitar 3 bulan setelah operasi pertama.
Ada beberapa prosedur pembedahan yang dilakukan seperti Swenson, Duhamel, Boley & Soave. Prosedur Soave adalah salah satu prosedur yang paling sering dilakukan terdiri dari penarikan usus besar yang normal bagian akhir dimana mukosa aganglionik telah diubah.
2. Perawatan
Perhatikan perawatan tergantung pada umur anak dan tipe pelaksanaanya bila ketidakmampuan terdiagnosa selama periode neonatal, perhatikan utama antara lain :
a. Membantu orang tua untuk mengetahui adanya kelainan kongenital pada anak secara dini
b. Membantu perkembangan ikatan antara orang tua dan anak
c. Mempersiapkan orang tua akan adanya intervensi medis ( pembedahan )
d. Mendampingi orang tua pada perawatan colostomy setelah rencana pulang.
Pada perawatan preoperasi harus diperhatikan juga kondisi klinis anak – anak dengan malnutrisi tidak dapat bertahan dalam pembedahan sampai status fisiknya meningkat. Hal ini sering kali melibatkan pengobatan simptomatik seperti enema. Diperlukan juga adanya diet rendah serat, tinggi kalori dan tinggi protein serta situasi dapat digunakan nutrisi parenteral total ( NPT )
3. Pengobatan
Untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat penyumbatan usus, segera dilakukan kolostomi sementara. Kolostomi adalah pembuatan lubang pada dinding perut yang disambungkan dengan ujung usus besar. Pengangkatan bagian usus yang terkena dan penyambungan kembali usus besar biasanya dilakukan pada saat anak berusia 6 bulan atau lebih.
Jika terjadi perforasi (perlubangan usus) atau enterokolitis, diberikan antibiotik.
I. KOMPLIKASI
a. Obstruksi usus
b. Konstipasi
c. Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit
d. Entrokolitis
e. Struktur anal dan inkontinensial ( post operasi )
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIRSCHPRUNG (MEGAKOLON KONGENITAL)
1. PENGKAJIAN
Pada pengkajian anak dengan hisprung dapat ditemukan tanda dan gejala sebagai berikut. Adanya kegagalan mengeluarkan mekonium dalam waktu 24-28 jam setelah lahir, muntah berwarna hijau dan konstipasi. Pada perkusi adanya kembung, apabila dilakukan colok anus feces akan menyemprot. Pada pemeriksaan radiologis didapatkan adanya segmen aganglionosis diantaranya: apabila segmen aganglionosis mulai dari anus sampai sigmoid maka termasuk tipe hisprung segmen pendek dan apabila segmen aganglionosis melebihi sigmoid sampai seluruh kolon maka termasuk hisprung segmen panjang. Pemeriksaan biopsy rectal untuk mendeteksi ada tidaknya sel ganglion. Pemeriksaan manometri anorectal digunakan untuk mencatat respon refluks spinter internal dan eksternal.
Secara singkat pengkajian keperawatan yang dapat dilakukan :
1. Kaji adanya konstipasi pada periode neonatal
2. Amannese dan dapatka data dari orang tua khususnya mengenai pola eliminasi feses dan kebiasaan makan anak
a. Lamanya atau onset konstipasi
b. Karakteristik feses ( ribbonlike/ seperti pita,atau mengandung banyak cairan)
c. Frekuensi bising usus
d. Indikasi tindakan enema
3. Observasi adanya iritabilitas, diostensi abdomen dan tanda malnutrisi ( pucat, kelemahan otot, fatique, ekstremitas kurus.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Konstipasi berhubungan dengan aganglionik usus dan peristaltic yang tidak adekuat
• Resiko kekurangan volume cairan atau kelebihan volume cairan berhubungan dengan resiko infeksi
• Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kolostomi dan prosedur pembedahan
• Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur operasi
• Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan pada gastrointestinal
• Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan
• Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak lengkap mengenai kebutuhan akan pembedahan, irigasi atau perawatan ostomi
• Ansietas ( orang tua dan anak) berhubungan dengan kehilangan anak yang sempurna atau prosedur pembedahan
• Pola nafas inefektif berhubungan dengan distensi abdomen
• Nyeri berhubungan dengan obstruksi intestinal
• Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake output
3. INTERVENSI
Pre operasi
1. Memperbaiki pola nafas
• Memonitor kesukaran pernafasan yang mungkin ditimbulkan oleh distensi abdomen ; awasi kecepatan, sianosis, retraksi sternum, nafas dangkal
• Tinggikan kepala dan dada bayi
• Berikan oksigan sesuai insrtuksi untuk mensuport status pernafasan
2. Mengurangi nyeri
• Catat derajat tenderness/kelunakan abdomen
Pernapasan dada
• Catat warna abdomen dan adanya peristaltic lambung : ukur lingkar perut secara rutin sebagai bukti adanya perubahan
• Bantu untuk mengosongkan usus denagn memberikan enema berulang dan irigasi kolon
Prosedur enema untuk bayi dan dewasa pada dasarnya sama, kecuali jumlah cairan yang diberikan lebih sedikit dan tekanan yang digunakan
Gunakan cairan fisiologis saline (hangat) untuk irigasi. Bila menggunakan air keran dalam jumlah yang banyak air tersebut akan terserap dan bias menyababkan intoksikasi air
• Berikan obat-obatan(antibiotic) untuk mengurangi flora bakteri diusus
• Catat perubahan apapun yang terjadi terutama derajat distensi sebelum dan sesudah irigasi. Laporkan bila ada perubahan lokasi distensi ( misalnya abdomen atas atau bawah)
• Catat semua intake dan output, irigasi dan drainese. Laporkan tanda-tanda adanya ketidaksesuaian pada retensi atau kehilangan cairan.
• Pasang rectal tube untuk membebaskan cairan atau gas yang terakumulasi sesuai instruksi
• Jika distensi abdomen tidak berkurang dengan tindakan enema dan terjadi ketidaknyamanan yang signifikan pasang NGT sesuai instruksi
Catat residu lambung dari NGT dan karakteristiknya
Cek patency : irigasi saline mungkin diminta. Catat intake dan output dengan teliti
Berikan perawatan mulut dengan teratur
Ganti selang NGT tiap 24 jam pada lubang hidung yang berbeda dan gunakan sedikit jeli untuk mencegah iritasi
• Anjurkan orang tua untuk memeluk, menimang anak
• Pertahankan posisi nyaman dengan kepala yang ditinggikan, berikan stimulasi yang menenangkan ( music, sentuhan, terapi bermain)
• Berikan empeng pada anak sebagai pengganti dot susu untuk dihisap
3. Memberikan nutrisi adekuat
• Dapatkan riwayat makanan yang biasa dimakan dan kebiasaan makan
Hal ini akan berhubungan dengan perubahan perencanaan diit anak
Jelaskan kepada orang tua bahwa masalah makan sangat umum terjadi pada penyakit hirsprung
• Monitor kebutuhan cairan IV. Ukur semua pengeluaran
• Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering(low residu diit akan membantu mempertahankan feses tetap lunak)
Berikan anak makan perlahan-lahan
Berikan posisi senyaman mungkin pada anak selama makan
• Berika informasi pada orang tua bahwa kelainan dapat diperbaiki, tetapi akan memerlukan beberapa waktu untuk pemulihan status fisik dan kebiasaan makan anak
Pemberian makan kemungkinan akan menyebabkan ketidaknyamanan tambahan karena distensi atau mual
Pemberian nutrisi parenteral kemungkinan akan dibutuhkan
4. Perawatan pada anak yang lebih tua
• Sadari bahwa anak yang lebih tua yang menderita kelainan ini akan ditangani secara medis
• Catat frekuensi dan karakteristik feses(obstipasi sering terjadi)
• Berikan demonstrasi dan instruksi verbal maupun tertulis kepada keluarga untuk pemberian enema saline dan penggunaan laksative
• Berikan konsultasi tentang low residu diit
5. Mengatasi konstipasi
• Mencegah atau mengatasi konstipasi
• Monitor terhadap fungsi usus dan karakteristik feses
• Berikan spoling dengan air garam fisiologis bila tidak ada kontra indikasi
• Kolaboroasi dengan dokter tentang rencana pembedahan
6. Mempertahankan volume cairan dan elektrolit yang adekuat
• Lakukan monitor terhadap status hidrasi dengan cara mengukur asupan dan keluaran cairan tubuh
• Observasi membrane mukosa, turgor kulit produksi urin dan status cairan
• Kolaborasi dalam pemberian cairan sesuai indikasi
Post operasi
1. Mencegah komplikasi
• Monitor TTV dan status pernafasan dengan ketat
• Monitor fungsi kolostomi yang normal
Catat drainase dari colostomy : karakteristik, frekuensi, bahan bahan feses atau pengeluaran cairan
Catat adanya distensi abdomen
Ukur kehilangan cairan dari colostomy kerena jumlah tersebut akan mempengaruhi penggantian cairan
• Laporkan apabila terjadi tanda-tanda obstruksi dari peritonitis, ileus paralitik, tidak bias BAB atau pembengkakan
Tidak ada pengeluaran dari kolostomi
Peningkatan tenderness
Iritabilitas
Muntah
Peningkatan suhu
2. Mencegah infeksi
• Ganti perban dengan tehnik steril
• Cegah kontaminasi dari popok atau pempers
• Cegah iritasi perianal dan anal dengan membersihkan menggunakan pelembab setelah bayi BAB
• Menggunakan tehnik cuci tangan yang tepat
• Laporkan adanya kemerahan, bengkak, pengeluaran, eviseceration atau pada luka
• Anjurkan batuk dan nafas dalam denagn sering untuk mempertahankan status pernapasan
• Biarkan bayi menangis dalam waktu singkat untuk mencegah atelektasis
• Ubah posisi bayi dengan teratur untuk meningkatkan sirkulasi
• Ukur suhu peraksila untuk mencegah injuri
3. Mencegah distensi abdomen
• Pertahankan kepatenan NGT segera setelah operasi
Awasi adanya peningkatan distensi abdomen: ukur lingkar perut
Ukur kehilangan cairan karena jumlah tersebut akan mempengaruhi penggantian cairan
• Pertahankan status puasa sampai adanya bising usus dan usus siap untuk diberikan makan
• Berika cairan untuk mempertahankan hidrasi dan mengganti kehilangan elektrolit
• Berikan oral hygiene secara teratur selama puasa
• Mulai pemberian makanan oral sesuai instruksi
Hindari pemberian makan yang berlebihan
Atur kepala miring kesamping atau tinggikan kepala untuk mencegah aspirasi
4. Memberikan support atau dukungan pada orang tua
• Anjurkan orang tua untuk membicarakan tentang ketakutan dan kecemasan mereka. Antisipasi bahwa reseksi dari pembedahan tersebut akan menyebabkan kebingungan dan ketakutan
• Nyatakan bahwa tindakan kolostomi sementara meriupakan suatu prosedur yang sulit untuk diterima dan dipelajari cara perawatannya:
Berikan support pada orang tua ketika mengajarkan perawatan kolostomi
Libatkan orang tua segera setalah pembadahan dalam mengganti perban dan aktivitas yang diperlukan lainnya
Bantu dan anjurkan orang tua untuk memperlakukan anaknya seperti anak normal sebisa mungkin
Yakinkan orang tua bahwa kolostomi tidak akan menyebabkan keterlambatan dari pertumbuhan dan perkembangan anak yang normal
• Berikan rujukan kepada perawat komunitas untuk membantu orang tua untuk merawat anak dirumah
5. Manajemen nyeri
• Lakukan observasi dan monitoring tanda sekala nyeri
• Lakukan tehnik pengurangan nyeri seperti tehnik pijat punggung, sentuhan
• Pertahankan posisi yang nyaman bagi klien
• Kolaborasi dalam pemberian analgetik bila di mungkinkan
By HEROdes.com
A. PENGERTIAN
Penyakit Hirschsprung (Megakolon Kongenital) adalah suatu penyumbatan pada usus besar yang terjadi akibat pergerakan usus yang tidak adekuat karena sebagian dari usus besar tidak memiliki saraf yang mengendalikan kontraksi ototnya.
Ada beberapa pengertian mengenai Megakolon, namun pada intinya sama yaitu penyakit yang disebabkan oleh obstruksi mekanis yang disebabkan oleh tidak adekuatnya motilitas pada usus sehingga tidak ada evakuasi usus spontan dan tidak mampunya spinkter rectum berelaksasi.
Hirschsprung atau Megakolon adalah penyakit yang tidak adanya sel – sel ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid Colon. Dan ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan (Betz, Cecily & Sowden : 2000 ).
Penyakit Hirschsprung atau Megakolon adalah kelainan bawaan penyebab gangguan pasase usus tersering pada neonatus, dan kebanyakan terjadi pada bayi aterm dengan berat lahir lebih kurang 3 Kg, lebih banyak pada anak laki – laki dari pada anak perempuan ( Arief Mansjoer dkk, 2000). Megacolon congenital terjadi pada 1 dari 5000 kelahiran, dengan perbandingan antara laki-laki dan permpuan 4:1 ( Wyllie, 2004b, cit James & Ashley, 2007).
B. KLASIFIKASI
Berdasarkan panjang segmen yang terkena, dapat dibedakan 2 tipe yaitu:
1. Penyakit hirschsprung segmen pendek
Segmen aganglionis mulai dari anus sampai sigmoid, ini merupakan 70% dari kasus penyakit hirschsprung dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dibanding anak perempuan.
2. penykit hirschsprung segmen panjang
Kelainan dapat melebihi sigmoid bahkan dapat mengenai seluruh kolon atau usus halus. Ditemukan sama banyak pada anak lelaki maupun perempuan.
Penyakit ini sebagian besar ditemukan pada bayi cukup bulan dan merupakan kelainan bawaan tunggal. Jarang sekali ia terjadi pada bayi prematur atau bersamaan dengan kalainan bawaan yang lain. Penyakit ini merupakan penyebab tersering gangguan pasase usus pada bayi. Obstipsi merupakan tanda utama dan pada bayi baru lahir dan dapat merupakan gejala obstruksi akut. Trias yang sering ditemukan ialah mekonium yang lambat keluar (lebih dari 24 jam setelah lahir), perut kembung dan muntah berwarna hijau. Pada anak yang besar kadang terdapat diare atau enterokolitis kronik lebih menonjol daripada obstipasi.
C. PATOFISIOLOGI
Istilah congenital aganglionic Megakolon menggambarkan adanya kerusakan primer dengan tidak adanya sel ganglion meissner dan auerbach pada dinding sub mukosa kolon distal. Segmen aganglionic hampir selalu ada dalam rectum dan bagian proksimal pada usus besar. Ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya gerakan tenaga pendorong ( peristaltik ) dan tidak adanya evakuasi usus spontan serta spinkter rectum tidak dapat berelaksasi sehingga mencegah keluarnya feses secara normal yang menyebabkan adanya akumulasi pada usus dan distensi pada saluran cerna. Bagian proksimal sampai pada bagian yang rusak pada Megakolon.
Semua ganglion pada intramural plexus dalam usus berguna untuk kontrol kontraksi dan relaksasi peristaltik secara normal.
Isi usus mendorong ke segmen aganglionik dan feses terkumpul di daerah tersebut, menyebabkan terdilatasinya bagian usus yang proksimal terhadap daerah itu karena terjadi obstruksi dan menyebabkan di bagian Colon tersebut melebar.
D. ETIOLOGI
Adapun yang menjadi penyebab Hirschsprung atau Megakolon itu sendiri adalah diduga terjadi karena faktor genetik dan lingkungan sering terjadi pada anak dengan Down syndrome. Kegagalan migrasi hindgut sel ganglion sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagal eksistensi, kranio kaudal pada myentrik dan sub mukosa dinding plexus. Penyebab kegagalan ini belum diketahui pasti.
Dalam keadaan normal, bahan makanan yang dicerna bisa berjalan di sepanjang usus karena adanya kontraksi ritmis dari otot-otot yang melapisi usus (kontraksi ritmis ini disebut gerakan peristaltik). Kontraksi otot-otot tersebut dirangsang oleh sekumpulan saraf yang disebut ganglion, yang terletak dibawah lapisan otot.
Pada penyakit Hirschsprung, ganglion ini tidak ada, biasanya hanya sepanjang beberapa sentimeter. Segmen usus yang tidak memiliki gerakan peristaltik tidak dapat mendorong bahan-bahan yang dicerna dan terjadi penyumbatan.
E. MANIFESTASI KLINIS
Bayi baru lahir tidak bisa mengeluarkan Meconium dalam 24 – 28 jam pertama setelah lahir. Tampak malas mengkonsumsi cairan, muntah bercampur dengan cairan empedu dan distensi abdomen.
Gejala Penyakit Hirshsprung adalah obstruksi usus letak rendah, bayi dengan Penyakit Hirshsprung dapat menunjukkan gejala klinis sebagai berikut. Obstruksi total saat lahir dengan muntah, distensi abdomen dan ketidakadaan evakuasi mekonium. Keterlambatan evakuasi meconium diikuti obstruksi konstipasi, muntah dan dehidrasi. Gejala ringan berupa konstipasi selama beberapa minggu atau bulan yang diikuti dengan obstruksi usus akut. Konstipasi ringan entrokolitis dengan diare, distensi abdomen dan demam. Adanya feses yang menyemprot pada saat colok dubur merupakan tanda yang khas. Bila telah timbul enterokolitis nikrotiskans terjadi distensi abdomen hebat dan diare berbau busuk yang dapat berdarah.
Gejala-gejala yang mungkin terjadi:
Segera setelah lahir, bayi tidak dapat mengeluarkan mekonium (tinja pertama pada bayi baru lahir)
Tidak dapat buang air besar dalam waktu 24-48 jam setelah lahir
Perut menggembung
Muntah
Diare encer (pada bayi baru lahir)
Berat badan tidak bertambah
Malabsorbsi.
Kasus yang lebih ringan mungkin baru akan terdiagnosis di kemudian hari.
Pada anak yang lebih besar, gejalanya adalah sembelit menahun, perut menggembung dan gangguan pertumbuhan.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan dengan barium enema, pada pemeriksaan ini akan bisa ditemukan :
a. Daerah transisi
b. Gambaran kontraksi usus yang tidak teratur di bagian usus yang menyempit
c. Entrokolitis pada segmen yang melebar
d. Terdapat retensi barium setelah 24 – 48 jam ( Mansjoer, dkk 2000; James & Ashwill, 2007 )
2. Biopsi isap
Yaitu mengambil mukosa dan sub mukosa dengan alat penghisap dan mencari sel ganglion pada daerah sub mukosa ( Mansjoer,dkk 2000 hal 380 ) .
3. Biopsi otot rectum
Yaitu pengambilan lapisan otot rectum Megakolon di pastikan dengan tidak ditemui sel ganglion dalam sampel (James & Ashley, 2007).
4. Periksaan aktivitas enzim asetil kolin esterase dari hasil biobsi isap pada penyakit ini khas terdapat peningkatan, aktifitas enzimasetil kolin esterase ( Darmawan K, 2004 : 17 )
5. Pemeriksaan aktivitas norepinefrin dari jaringan biopsi usus
6. Pemeriksaan colok anus
Pada pemeriksaan ini jari akan merasakan jepitan dan kadang disertai tinja yang menyemprot. Pemeriksaan ini untuk mengetahui bau dari tinja, kotoran yang menumpuk dan menyumbat pada usus di bagian bawah dan akan terjadi pembusukan
G. DIAGNOSIS BANDING
Keterlambatan evakuasi mekonium terjadi pula pada sindrom sumbatan mekonium, neonatal small left colon syndrome, hipotiroid, inssufisiensi adrenal, ileus paralitik akibat sepsis (Arif Mansjoer dkk 2000).
H. PENATALAKSANAAN
1. Medis
Penatalaksaan operasi adalah untuk memperbaiki portion aganglionik di usus besar untuk membebaskan dari obstruksi dan mengembalikan motilitas usus besar sehingga normal dan juga fungsi spinkter ani internal.
Ada dua tahapan dalam penatalaksanaan medis yaitu :
a. Temporari ostomy dibuat proksimal terhadap segmen aganglionik untuk melepaskan obstruksi dan secara normal melemah dan terdilatasinya usus besar untuk mengembalikan ukuran normalnya.
b. Pembedahan koreksi diselesaikan atau dilakukan lagi biasanya saat berat anak mencapai sekitar 9 Kg ( 20 pounds ) atau sekitar 3 bulan setelah operasi pertama.
Ada beberapa prosedur pembedahan yang dilakukan seperti Swenson, Duhamel, Boley & Soave. Prosedur Soave adalah salah satu prosedur yang paling sering dilakukan terdiri dari penarikan usus besar yang normal bagian akhir dimana mukosa aganglionik telah diubah.
2. Perawatan
Perhatikan perawatan tergantung pada umur anak dan tipe pelaksanaanya bila ketidakmampuan terdiagnosa selama periode neonatal, perhatikan utama antara lain :
a. Membantu orang tua untuk mengetahui adanya kelainan kongenital pada anak secara dini
b. Membantu perkembangan ikatan antara orang tua dan anak
c. Mempersiapkan orang tua akan adanya intervensi medis ( pembedahan )
d. Mendampingi orang tua pada perawatan colostomy setelah rencana pulang.
Pada perawatan preoperasi harus diperhatikan juga kondisi klinis anak – anak dengan malnutrisi tidak dapat bertahan dalam pembedahan sampai status fisiknya meningkat. Hal ini sering kali melibatkan pengobatan simptomatik seperti enema. Diperlukan juga adanya diet rendah serat, tinggi kalori dan tinggi protein serta situasi dapat digunakan nutrisi parenteral total ( NPT )
3. Pengobatan
Untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat penyumbatan usus, segera dilakukan kolostomi sementara. Kolostomi adalah pembuatan lubang pada dinding perut yang disambungkan dengan ujung usus besar. Pengangkatan bagian usus yang terkena dan penyambungan kembali usus besar biasanya dilakukan pada saat anak berusia 6 bulan atau lebih.
Jika terjadi perforasi (perlubangan usus) atau enterokolitis, diberikan antibiotik.
I. KOMPLIKASI
a. Obstruksi usus
b. Konstipasi
c. Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit
d. Entrokolitis
e. Struktur anal dan inkontinensial ( post operasi )
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIRSCHPRUNG (MEGAKOLON KONGENITAL)
1. PENGKAJIAN
Pada pengkajian anak dengan hisprung dapat ditemukan tanda dan gejala sebagai berikut. Adanya kegagalan mengeluarkan mekonium dalam waktu 24-28 jam setelah lahir, muntah berwarna hijau dan konstipasi. Pada perkusi adanya kembung, apabila dilakukan colok anus feces akan menyemprot. Pada pemeriksaan radiologis didapatkan adanya segmen aganglionosis diantaranya: apabila segmen aganglionosis mulai dari anus sampai sigmoid maka termasuk tipe hisprung segmen pendek dan apabila segmen aganglionosis melebihi sigmoid sampai seluruh kolon maka termasuk hisprung segmen panjang. Pemeriksaan biopsy rectal untuk mendeteksi ada tidaknya sel ganglion. Pemeriksaan manometri anorectal digunakan untuk mencatat respon refluks spinter internal dan eksternal.
Secara singkat pengkajian keperawatan yang dapat dilakukan :
1. Kaji adanya konstipasi pada periode neonatal
2. Amannese dan dapatka data dari orang tua khususnya mengenai pola eliminasi feses dan kebiasaan makan anak
a. Lamanya atau onset konstipasi
b. Karakteristik feses ( ribbonlike/ seperti pita,atau mengandung banyak cairan)
c. Frekuensi bising usus
d. Indikasi tindakan enema
3. Observasi adanya iritabilitas, diostensi abdomen dan tanda malnutrisi ( pucat, kelemahan otot, fatique, ekstremitas kurus.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Konstipasi berhubungan dengan aganglionik usus dan peristaltic yang tidak adekuat
• Resiko kekurangan volume cairan atau kelebihan volume cairan berhubungan dengan resiko infeksi
• Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kolostomi dan prosedur pembedahan
• Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur operasi
• Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan pada gastrointestinal
• Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan
• Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak lengkap mengenai kebutuhan akan pembedahan, irigasi atau perawatan ostomi
• Ansietas ( orang tua dan anak) berhubungan dengan kehilangan anak yang sempurna atau prosedur pembedahan
• Pola nafas inefektif berhubungan dengan distensi abdomen
• Nyeri berhubungan dengan obstruksi intestinal
• Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake output
3. INTERVENSI
Pre operasi
1. Memperbaiki pola nafas
• Memonitor kesukaran pernafasan yang mungkin ditimbulkan oleh distensi abdomen ; awasi kecepatan, sianosis, retraksi sternum, nafas dangkal
• Tinggikan kepala dan dada bayi
• Berikan oksigan sesuai insrtuksi untuk mensuport status pernafasan
2. Mengurangi nyeri
• Catat derajat tenderness/kelunakan abdomen
Pernapasan dada
• Catat warna abdomen dan adanya peristaltic lambung : ukur lingkar perut secara rutin sebagai bukti adanya perubahan
• Bantu untuk mengosongkan usus denagn memberikan enema berulang dan irigasi kolon
Prosedur enema untuk bayi dan dewasa pada dasarnya sama, kecuali jumlah cairan yang diberikan lebih sedikit dan tekanan yang digunakan
Gunakan cairan fisiologis saline (hangat) untuk irigasi. Bila menggunakan air keran dalam jumlah yang banyak air tersebut akan terserap dan bias menyababkan intoksikasi air
• Berikan obat-obatan(antibiotic) untuk mengurangi flora bakteri diusus
• Catat perubahan apapun yang terjadi terutama derajat distensi sebelum dan sesudah irigasi. Laporkan bila ada perubahan lokasi distensi ( misalnya abdomen atas atau bawah)
• Catat semua intake dan output, irigasi dan drainese. Laporkan tanda-tanda adanya ketidaksesuaian pada retensi atau kehilangan cairan.
• Pasang rectal tube untuk membebaskan cairan atau gas yang terakumulasi sesuai instruksi
• Jika distensi abdomen tidak berkurang dengan tindakan enema dan terjadi ketidaknyamanan yang signifikan pasang NGT sesuai instruksi
Catat residu lambung dari NGT dan karakteristiknya
Cek patency : irigasi saline mungkin diminta. Catat intake dan output dengan teliti
Berikan perawatan mulut dengan teratur
Ganti selang NGT tiap 24 jam pada lubang hidung yang berbeda dan gunakan sedikit jeli untuk mencegah iritasi
• Anjurkan orang tua untuk memeluk, menimang anak
• Pertahankan posisi nyaman dengan kepala yang ditinggikan, berikan stimulasi yang menenangkan ( music, sentuhan, terapi bermain)
• Berikan empeng pada anak sebagai pengganti dot susu untuk dihisap
3. Memberikan nutrisi adekuat
• Dapatkan riwayat makanan yang biasa dimakan dan kebiasaan makan
Hal ini akan berhubungan dengan perubahan perencanaan diit anak
Jelaskan kepada orang tua bahwa masalah makan sangat umum terjadi pada penyakit hirsprung
• Monitor kebutuhan cairan IV. Ukur semua pengeluaran
• Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering(low residu diit akan membantu mempertahankan feses tetap lunak)
Berikan anak makan perlahan-lahan
Berikan posisi senyaman mungkin pada anak selama makan
• Berika informasi pada orang tua bahwa kelainan dapat diperbaiki, tetapi akan memerlukan beberapa waktu untuk pemulihan status fisik dan kebiasaan makan anak
Pemberian makan kemungkinan akan menyebabkan ketidaknyamanan tambahan karena distensi atau mual
Pemberian nutrisi parenteral kemungkinan akan dibutuhkan
4. Perawatan pada anak yang lebih tua
• Sadari bahwa anak yang lebih tua yang menderita kelainan ini akan ditangani secara medis
• Catat frekuensi dan karakteristik feses(obstipasi sering terjadi)
• Berikan demonstrasi dan instruksi verbal maupun tertulis kepada keluarga untuk pemberian enema saline dan penggunaan laksative
• Berikan konsultasi tentang low residu diit
5. Mengatasi konstipasi
• Mencegah atau mengatasi konstipasi
• Monitor terhadap fungsi usus dan karakteristik feses
• Berikan spoling dengan air garam fisiologis bila tidak ada kontra indikasi
• Kolaboroasi dengan dokter tentang rencana pembedahan
6. Mempertahankan volume cairan dan elektrolit yang adekuat
• Lakukan monitor terhadap status hidrasi dengan cara mengukur asupan dan keluaran cairan tubuh
• Observasi membrane mukosa, turgor kulit produksi urin dan status cairan
• Kolaborasi dalam pemberian cairan sesuai indikasi
Post operasi
1. Mencegah komplikasi
• Monitor TTV dan status pernafasan dengan ketat
• Monitor fungsi kolostomi yang normal
Catat drainase dari colostomy : karakteristik, frekuensi, bahan bahan feses atau pengeluaran cairan
Catat adanya distensi abdomen
Ukur kehilangan cairan dari colostomy kerena jumlah tersebut akan mempengaruhi penggantian cairan
• Laporkan apabila terjadi tanda-tanda obstruksi dari peritonitis, ileus paralitik, tidak bias BAB atau pembengkakan
Tidak ada pengeluaran dari kolostomi
Peningkatan tenderness
Iritabilitas
Muntah
Peningkatan suhu
2. Mencegah infeksi
• Ganti perban dengan tehnik steril
• Cegah kontaminasi dari popok atau pempers
• Cegah iritasi perianal dan anal dengan membersihkan menggunakan pelembab setelah bayi BAB
• Menggunakan tehnik cuci tangan yang tepat
• Laporkan adanya kemerahan, bengkak, pengeluaran, eviseceration atau pada luka
• Anjurkan batuk dan nafas dalam denagn sering untuk mempertahankan status pernapasan
• Biarkan bayi menangis dalam waktu singkat untuk mencegah atelektasis
• Ubah posisi bayi dengan teratur untuk meningkatkan sirkulasi
• Ukur suhu peraksila untuk mencegah injuri
3. Mencegah distensi abdomen
• Pertahankan kepatenan NGT segera setelah operasi
Awasi adanya peningkatan distensi abdomen: ukur lingkar perut
Ukur kehilangan cairan karena jumlah tersebut akan mempengaruhi penggantian cairan
• Pertahankan status puasa sampai adanya bising usus dan usus siap untuk diberikan makan
• Berika cairan untuk mempertahankan hidrasi dan mengganti kehilangan elektrolit
• Berikan oral hygiene secara teratur selama puasa
• Mulai pemberian makanan oral sesuai instruksi
Hindari pemberian makan yang berlebihan
Atur kepala miring kesamping atau tinggikan kepala untuk mencegah aspirasi
4. Memberikan support atau dukungan pada orang tua
• Anjurkan orang tua untuk membicarakan tentang ketakutan dan kecemasan mereka. Antisipasi bahwa reseksi dari pembedahan tersebut akan menyebabkan kebingungan dan ketakutan
• Nyatakan bahwa tindakan kolostomi sementara meriupakan suatu prosedur yang sulit untuk diterima dan dipelajari cara perawatannya:
Berikan support pada orang tua ketika mengajarkan perawatan kolostomi
Libatkan orang tua segera setalah pembadahan dalam mengganti perban dan aktivitas yang diperlukan lainnya
Bantu dan anjurkan orang tua untuk memperlakukan anaknya seperti anak normal sebisa mungkin
Yakinkan orang tua bahwa kolostomi tidak akan menyebabkan keterlambatan dari pertumbuhan dan perkembangan anak yang normal
• Berikan rujukan kepada perawat komunitas untuk membantu orang tua untuk merawat anak dirumah
5. Manajemen nyeri
• Lakukan observasi dan monitoring tanda sekala nyeri
• Lakukan tehnik pengurangan nyeri seperti tehnik pijat punggung, sentuhan
• Pertahankan posisi yang nyaman bagi klien
• Kolaborasi dalam pemberian analgetik bila di mungkinkan
OSTEOARTRITIS
OSTEOARTRITIS
By HEROdes.com
A. Definisi
Osteoarthritis (OA) merupakan penyakit sendidegeneratif yang paling banyak ditemukan, ditandai dengan hilangnya jaringan tulang rawan secara progresif, terutama mengenai sendi yang menanggung beban seperti lutut. Penyakit ini bersifat kronik, berjalan progresif lambat, tidak meradang dan ditandai oleh adanya deteriorasi dan abrasi rawan sendi serta adanya pembentukan tulang baru pada permukaan persendian.
Tulang rawan sendi adalah jaringan ikat khusus yang terdiri atas beberapa sel tulang rawan yaitu kondrosit yang tersebar di seluruh matriks ekstraseluler dan memberikan jaringan ini sifat unik yang esensial untuk fungsi skeletal normal, misalnyasebagai pelindung untuk komponen tulang pada sendi diarthrodial serta memperhalus gesekan antara dua permukaan sendi. Sifat biomekanik tulang rawan sendi terkait langsung dengan arsitektur matriks ekstraseluler yang dihasilkan dan dipelihara oleh kondrosit. Kondrosit adalah sel yang tugasnya membentuk proteoglikan dan kolagen pada rawan sendi.
B. JENIS-JENIS OA
• Primer
Penyebab tak diketahui, akibat proses penuaan alami. Dialami setelah usia 45 tahun, tidak diketahui penyebab secara pasti, menyerang perlahan tapi pasti, dan dapat mengenai banyak sendi. Biasanya mengenai sendi lutut dan panggul, bisa juga sendi lain seperti punggung dan jari-jari.
• Sekunder
Dialami sebelum usia 45 tahun, penyebab trauma (instability) yang menyebabkan luka pada sendi (misalnya patah tulang atau permukaan sendi tidak sejajar), akibat sendi yang longgar dan pembedahan pada sendi. Penyebab lain adalah faktor genetik dan penyakit metabolik.
C. Etiologi dan Patofisiologi
Salah satu teori terjadinya OA adalah kegagalan respon kondrositik tulang rawan yang melibatkan degradasi dan perbaikan (repair). Sitiokin IL-1 yang dilepas sebagai produk inflamasi di kapsul sendi akan memproduksi enzim katabolik termasuk stromelisin atau metalloprotease-3 (MMP-3)dan juga anabolik termasuk tissue inhibitor of metalloprotease (TIMP). Selanjutnya TIMP berfungsi menghambat stromelisin mengaktifkan kolagenase yang berpotensi merusak molekul koagen. Berbagai penelitian telah membuktikan bahwa pada sendi OA mungkin terjadi ekspresi berlebihan MMP relatif terhadap inhibitor jaringan yaitu TIMP. Pengukuran MMP-1, MMP-3 dan TIMP dalam cairan sinovium penderita OA menunjukan peningkatan konsentrasi MMP relatif terhadap TIMP, yang dapat mendorong katabolisme matriks tulang rawan.
Cartilage Oligometric Matrix Protein (COMP) adalah protein matriks yang disintesis oleh sel sinovium dan juga kondrosit dan dirangsang oleh tumor growth factor (TFG-ᵝ1) yang dihasilkan dalam peradangan. COMP dilepaskan sebagai repons terhadap kerusakan dalam matriks tulang rawan. Pelepasan itu dapat disebabkan oleh suatu destabilisasi matriks ekstraseluler yang mengakibatkan pelepasan protein terikat (baund protein) dari matriks dan meningkatkan aktivitas protease terhadap COMP di daerah yang sakit. Penderita yang menunjukan peningkatan serum COMP sering memperlihatkan progresifitas kerusakan sendi. Vilim dkk (1999) cit Tulaar dkk (2005) menunjukkan bahwa kadar COMP serum berkorelasi baik dengan sinovitis pada penderita OA lutut.
Walaupun penyebab yang sebenarnya dari OA tetap tidak diketahui, tetapi kelihatannya proses penuaan ada hubungannya dengan perubahan-perubahan dalam fungsi kondrosit, menimbulkan perubahan pada komposisi rawan sendi yang mengarah pada perkembangan osteoartritis.
Penggunaan atau pembebanan yang lama dan berlebihan terhadap suatu sendi pada pekerja fisik (berat), merupakan salah satu penyebab osteoartritis lutut. Cooper, dkk (1994) cit Hermansyah (2000), melaporkan bahwa osteoartritis lutut dapat timbul pada aktifitas pekerja fisik, seperti mengangkut beban, jongkok, naik tangga, berjalan, berdiri, duduk dan mengemudi.
Faktor-faktor genetik memainkan peranan pada beberapa bentuk osteoartritis. Perkembangan OA sendi-sendi interfalang distal tangan dipengaruhi oleh jenis kelamin dan lebih dominan pada perempuan.
Hormon seks dan faktor-faktor hormonal lain juga kelihatannya berkaitan dengan perkembangan OA. Hubungan antara estrogen dan pembentukan tulang dan prevalensi osteoartritis pada perempuan menunjukan bahwa hormon memainkan peranan aktif dalam perkembangan dan progresivitas penyakit ini.
Sendi-sendi yang paling sering terserang oleh osteoartritis adalah sendi-sendi yang harus memikul beban tubuh, antara lain lutut, panggul, vertebra lumbal dan servikal dan sendi-sendi pada jari.
D. Manifestasi Klinis
Gejala utama osteoartritis adalah adanya nyeri pada sendi yang terkena, terutama waktu bergerak. Ummnya timbul secara perlahan-lahan, mula-mula merasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat. Terdapat hambatan pada pergerakan sendi, kaku pagi, krepitasi, pembesaran sendi dan perubahan gaya berjalan. Lebih lanjut lagi terdapat pembesaran sendi dan krepitasi tulang.
Tempat predileksi oateoartritis adalah sendi karpometakarpal I, metatarsofalangeal I, apofiseal tulang belakang, lutut dan paha. Pada falang distal timbul nodus Heberden dan pada sendi interfalang proksimal timbul nodus Bouchard.
Tanda-tanda peradangan pada sendi tersebut tidak menonjol dan timbul belakangan, mungkin dijumpai karena adanya sinovitis, terdiri dari nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warna kemerahan.
E. Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorik
Pada umumnya tidak ada kelainan, kecuali laju endap darah yang meninggi.
• Radiologik
Didapati penyempitan rongga sendi disertai sklerosis tepi persendian. Mungkin terjadi deformitas, osteofitosis atau pembentukan kista juksta artikuler.
Kadang-kadang tampak “spur formation”, “liping” pada tepi-tepi tulang dan adanya tulang-tulang yang lepas.
• Analisa cairan engsel
Dokter akan contoh sampel cairan pada engsel untuk kemudian diketahui apakah nyeri/ngilu tersebut disebabkan oleh encok atau infeksi.
• Pengamatan dengan kamera (artroskopi)
Artroskopi adalah alat kecil berupa kamera yang diletakkan dalan engsel tulang. Dokter akan mengamati ketidaknormalan yang terjadi.
F. Penatalaksanaan
Adapun penatalaksanaan penyakit osteoartritis sebagai berikut:
• Istirahat
Jika terjadi nyeri/ngilu pada engsel dianjurkan untuk beristirahat sekurangnya 12 jam. Bergeraklah secara biasa, tapi hindari menggerakkan engsel yang sama secara berulang-ulang. Istirahatlah sekitar 10 menit setelah satu jam bergerak.
• Olahraga
Dengan ijin dokter, penderita dapat melakukan olahraga biasa seperti bersepeda, jalan bahkan berenang. Olah raga ini akan meningkatkan daya tahan otot sekitar engsel. Jika mulai terasa nyeri/ngilu berhenti atau istirahat.
• Kompres
Kompres dengan air hangat atau dingin mampu mengurangi nyeri/ngilu yang terjadi. Gunakan kompres hangat sekurangnya 20 menit sehari. Sedang kompres dingin gunakan es batu.
• Medikamentosa
Tidak ada pengobatan medikamentosa yang spesifik, hanya bersifat simtomatik. Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) bekerja hanya sebagai analgesik yang mengurangi peradangan, tidak mampu menghentikan proses patologis. Analgesik yang dipakai adalah asetaminofen dosis 2,6 – 4 gr/hari atau propoksifen HCl. Jika tidak berpengaruh dapat diberikan obat fenoprofin, piroksikam, ibuprofen.
• Perlindungan sendi dengan koreksi postur tubuh yang buruk, penyangga untuk lordosis lumbal, menghindari aktivitas yang berlebihan pada sendi yang sakit dan pemekaian alat-alat untuk meringankan kerja sendi.
• Diet untuk menurunkan berat badan dapat mengurangi timbulnya keluhan
• Dukungan psikososial
• Persoalan seksual, terutama pada pasien terutama pada pasien OA di tulang belakang
• Fisioterapi dengan pemakaian panas dan dingin, serta program latihan yang tepat
• Operasi pertimbangan pada pasien dengan kerusakan sendi yang nyata dengan nyeri yang menetap dan kelemahan fungsi.
G. Gambar
By HEROdes.com
A. Definisi
Osteoarthritis (OA) merupakan penyakit sendidegeneratif yang paling banyak ditemukan, ditandai dengan hilangnya jaringan tulang rawan secara progresif, terutama mengenai sendi yang menanggung beban seperti lutut. Penyakit ini bersifat kronik, berjalan progresif lambat, tidak meradang dan ditandai oleh adanya deteriorasi dan abrasi rawan sendi serta adanya pembentukan tulang baru pada permukaan persendian.
Tulang rawan sendi adalah jaringan ikat khusus yang terdiri atas beberapa sel tulang rawan yaitu kondrosit yang tersebar di seluruh matriks ekstraseluler dan memberikan jaringan ini sifat unik yang esensial untuk fungsi skeletal normal, misalnyasebagai pelindung untuk komponen tulang pada sendi diarthrodial serta memperhalus gesekan antara dua permukaan sendi. Sifat biomekanik tulang rawan sendi terkait langsung dengan arsitektur matriks ekstraseluler yang dihasilkan dan dipelihara oleh kondrosit. Kondrosit adalah sel yang tugasnya membentuk proteoglikan dan kolagen pada rawan sendi.
B. JENIS-JENIS OA
• Primer
Penyebab tak diketahui, akibat proses penuaan alami. Dialami setelah usia 45 tahun, tidak diketahui penyebab secara pasti, menyerang perlahan tapi pasti, dan dapat mengenai banyak sendi. Biasanya mengenai sendi lutut dan panggul, bisa juga sendi lain seperti punggung dan jari-jari.
• Sekunder
Dialami sebelum usia 45 tahun, penyebab trauma (instability) yang menyebabkan luka pada sendi (misalnya patah tulang atau permukaan sendi tidak sejajar), akibat sendi yang longgar dan pembedahan pada sendi. Penyebab lain adalah faktor genetik dan penyakit metabolik.
C. Etiologi dan Patofisiologi
Salah satu teori terjadinya OA adalah kegagalan respon kondrositik tulang rawan yang melibatkan degradasi dan perbaikan (repair). Sitiokin IL-1 yang dilepas sebagai produk inflamasi di kapsul sendi akan memproduksi enzim katabolik termasuk stromelisin atau metalloprotease-3 (MMP-3)dan juga anabolik termasuk tissue inhibitor of metalloprotease (TIMP). Selanjutnya TIMP berfungsi menghambat stromelisin mengaktifkan kolagenase yang berpotensi merusak molekul koagen. Berbagai penelitian telah membuktikan bahwa pada sendi OA mungkin terjadi ekspresi berlebihan MMP relatif terhadap inhibitor jaringan yaitu TIMP. Pengukuran MMP-1, MMP-3 dan TIMP dalam cairan sinovium penderita OA menunjukan peningkatan konsentrasi MMP relatif terhadap TIMP, yang dapat mendorong katabolisme matriks tulang rawan.
Cartilage Oligometric Matrix Protein (COMP) adalah protein matriks yang disintesis oleh sel sinovium dan juga kondrosit dan dirangsang oleh tumor growth factor (TFG-ᵝ1) yang dihasilkan dalam peradangan. COMP dilepaskan sebagai repons terhadap kerusakan dalam matriks tulang rawan. Pelepasan itu dapat disebabkan oleh suatu destabilisasi matriks ekstraseluler yang mengakibatkan pelepasan protein terikat (baund protein) dari matriks dan meningkatkan aktivitas protease terhadap COMP di daerah yang sakit. Penderita yang menunjukan peningkatan serum COMP sering memperlihatkan progresifitas kerusakan sendi. Vilim dkk (1999) cit Tulaar dkk (2005) menunjukkan bahwa kadar COMP serum berkorelasi baik dengan sinovitis pada penderita OA lutut.
Walaupun penyebab yang sebenarnya dari OA tetap tidak diketahui, tetapi kelihatannya proses penuaan ada hubungannya dengan perubahan-perubahan dalam fungsi kondrosit, menimbulkan perubahan pada komposisi rawan sendi yang mengarah pada perkembangan osteoartritis.
Penggunaan atau pembebanan yang lama dan berlebihan terhadap suatu sendi pada pekerja fisik (berat), merupakan salah satu penyebab osteoartritis lutut. Cooper, dkk (1994) cit Hermansyah (2000), melaporkan bahwa osteoartritis lutut dapat timbul pada aktifitas pekerja fisik, seperti mengangkut beban, jongkok, naik tangga, berjalan, berdiri, duduk dan mengemudi.
Faktor-faktor genetik memainkan peranan pada beberapa bentuk osteoartritis. Perkembangan OA sendi-sendi interfalang distal tangan dipengaruhi oleh jenis kelamin dan lebih dominan pada perempuan.
Hormon seks dan faktor-faktor hormonal lain juga kelihatannya berkaitan dengan perkembangan OA. Hubungan antara estrogen dan pembentukan tulang dan prevalensi osteoartritis pada perempuan menunjukan bahwa hormon memainkan peranan aktif dalam perkembangan dan progresivitas penyakit ini.
Sendi-sendi yang paling sering terserang oleh osteoartritis adalah sendi-sendi yang harus memikul beban tubuh, antara lain lutut, panggul, vertebra lumbal dan servikal dan sendi-sendi pada jari.
D. Manifestasi Klinis
Gejala utama osteoartritis adalah adanya nyeri pada sendi yang terkena, terutama waktu bergerak. Ummnya timbul secara perlahan-lahan, mula-mula merasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat. Terdapat hambatan pada pergerakan sendi, kaku pagi, krepitasi, pembesaran sendi dan perubahan gaya berjalan. Lebih lanjut lagi terdapat pembesaran sendi dan krepitasi tulang.
Tempat predileksi oateoartritis adalah sendi karpometakarpal I, metatarsofalangeal I, apofiseal tulang belakang, lutut dan paha. Pada falang distal timbul nodus Heberden dan pada sendi interfalang proksimal timbul nodus Bouchard.
Tanda-tanda peradangan pada sendi tersebut tidak menonjol dan timbul belakangan, mungkin dijumpai karena adanya sinovitis, terdiri dari nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warna kemerahan.
E. Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorik
Pada umumnya tidak ada kelainan, kecuali laju endap darah yang meninggi.
• Radiologik
Didapati penyempitan rongga sendi disertai sklerosis tepi persendian. Mungkin terjadi deformitas, osteofitosis atau pembentukan kista juksta artikuler.
Kadang-kadang tampak “spur formation”, “liping” pada tepi-tepi tulang dan adanya tulang-tulang yang lepas.
• Analisa cairan engsel
Dokter akan contoh sampel cairan pada engsel untuk kemudian diketahui apakah nyeri/ngilu tersebut disebabkan oleh encok atau infeksi.
• Pengamatan dengan kamera (artroskopi)
Artroskopi adalah alat kecil berupa kamera yang diletakkan dalan engsel tulang. Dokter akan mengamati ketidaknormalan yang terjadi.
F. Penatalaksanaan
Adapun penatalaksanaan penyakit osteoartritis sebagai berikut:
• Istirahat
Jika terjadi nyeri/ngilu pada engsel dianjurkan untuk beristirahat sekurangnya 12 jam. Bergeraklah secara biasa, tapi hindari menggerakkan engsel yang sama secara berulang-ulang. Istirahatlah sekitar 10 menit setelah satu jam bergerak.
• Olahraga
Dengan ijin dokter, penderita dapat melakukan olahraga biasa seperti bersepeda, jalan bahkan berenang. Olah raga ini akan meningkatkan daya tahan otot sekitar engsel. Jika mulai terasa nyeri/ngilu berhenti atau istirahat.
• Kompres
Kompres dengan air hangat atau dingin mampu mengurangi nyeri/ngilu yang terjadi. Gunakan kompres hangat sekurangnya 20 menit sehari. Sedang kompres dingin gunakan es batu.
• Medikamentosa
Tidak ada pengobatan medikamentosa yang spesifik, hanya bersifat simtomatik. Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) bekerja hanya sebagai analgesik yang mengurangi peradangan, tidak mampu menghentikan proses patologis. Analgesik yang dipakai adalah asetaminofen dosis 2,6 – 4 gr/hari atau propoksifen HCl. Jika tidak berpengaruh dapat diberikan obat fenoprofin, piroksikam, ibuprofen.
• Perlindungan sendi dengan koreksi postur tubuh yang buruk, penyangga untuk lordosis lumbal, menghindari aktivitas yang berlebihan pada sendi yang sakit dan pemekaian alat-alat untuk meringankan kerja sendi.
• Diet untuk menurunkan berat badan dapat mengurangi timbulnya keluhan
• Dukungan psikososial
• Persoalan seksual, terutama pada pasien terutama pada pasien OA di tulang belakang
• Fisioterapi dengan pemakaian panas dan dingin, serta program latihan yang tepat
• Operasi pertimbangan pada pasien dengan kerusakan sendi yang nyata dengan nyeri yang menetap dan kelemahan fungsi.
G. Gambar
MOBILISASI, ROM (RANGE OF MOTION)
MOBILISASI, ROM (RANGE OF MOTION)
By HEROdes.com
A. Imobilisasi
1. Pengertian
Mobilisasi merupakan kemampuan untuk bergerak dengan bebas dan mudah, bergerak secara ritmik dan bertujuan tertentu (Berman, et al., 2008). Encarta World English Dictionary (2009), mendefinisikan mobilisasi sebagai kemampuan untuk bergerak khususnya bekerja dan latihan fisik. Imobilisasi diartikan sebagai ketidakmampuan untuk bergerak bebas, untuk mencapai suatu maksud dan melakukan kerja atau latihan.
Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2007) masalah keperawatan gangguan moblisasi dapat berupa gangguan berikut:
a. Gangguan mobilisasi di tempat tidur, merupakan pembatasan pergerakan mandiri, dari satu posisi ke posisi lainnya di tempat tidur. Pasien dapat beralih posisi bila dibantu.
b. Gangguan mobilisasi fisik, merupakan pembatasan gerakan fisik baik tubuh, satu atau lebih ekstremitas untuk mencapai tujuan pergerakan. Pasien dengan gangguan mobilisasi fisik masih dapat melakukan pergerakan namun gerakan yang dihasilkan lambat, terbatas, dan tidak terkoordinasi atau gerakan refleks yang kacau.
c. Gangguan berpindah tempat (transfering), menggambarkan ketidakmampuan seseorang berpindah tempat di antara dua permukaan sejajar. Pasien tidak mampu mengubah letak tubuh dari satu tempat ke tempat lain yang berdekatan misalnya dari kursi ke tempat tidur atau sebaliknya.
d. Gangguan berjalan. Keadaan ini menggambarkan ketidakmampuan pasien berjalan kaki dalam satu lingkungan pada jarak tertentu baik pada permukaan datar atau permukaan miring. Pasien dengan masalah ini tidak mampu berjalan pada permukaan menanjak atau menurun dan sulit berjalan pada lingkungan rumah yang bertangga.
e. Ketidakmampuan menggunakan kursi roda. Gangguan mobilisasi menggunakan kursi roda lebih diarahkan pada ketidakmampuan memakai kursi roda untuk berpindah tempat pada suatu lingkungan. Pasien pada kelompok ini biasanya tidak diharapkan mampu berjalan kaki lagi.
2. Penyebab Imobilisasi
Kemampuan mobilisasi dapat dibatasi oleh masalah kesehatan, faktor lingkungan seperti permukaan tidak rata, dan keuangan untuk membeli alat bantu mobilisasi (Berman, et al., 2008). Menurut Talbut dan Marsden (2008) gangguan saraf motorik seperti pada stroke menyebabkan atropi otot, kelemahan, kekakuan ekstremitas, menimbulkan kesulitan bergerak. Cooper dan Herrera (2008), menyatakan bahwa nyeri sendi menimbulkan pembatasan ROM.
Imobilisasi dapat juga terjadi karena anjuran pembatasan gerakan untuk tujuan terapi. Gunn (2008) menulis bahwa imobilisasi tulang dengan bidai, gips untuk mempertahankan alignment tulang dan mempercepat proses penyembuhan. Apapun tujuannya, imobilisasi lama tetap menimbulkan atropi otot, menurunkan kekuatan dan ketahanan otot (LeMone dan Burke, 2008).
B. Fisiologi Pergerakan
1. Tulang
Tulang merupakan organ kaku dan sulit untuk digerakan atau dibengkokkan. Tulang berfungsi menyokong tubuh membentuk alignment dan postur tubuh yang tepat saat duduk, berdiri, atau berbaring. Tulang melindungi jaringan tubuh yang halus seperti otak, medula spinalis, dan organ bagian dalam tubuh. Cadangan kalsium tubuh yang diperlukan untuk kontraksi otot tersimpan pada matriks tulang (Tortora dan Derrickson, 2006; Gunn, 2007).
Fungsi pergerakan pada tulang dimungkinkan karena tulang menjadi tempat melekatnya otot rangka melalui tendon, adanya ligamen dan persendian. Tortora dan Derrickson (2006) menganalogi tulang sebagai tuas (lever), sendi sebagai titik tumpu dan otot sebagai sumber tenaga penggerak.
Pada tulang normal, proses resorpsi dan reabsorbsi selalu dipertahankan. Proses ini dipertahankan melalui stimulus mekanik bergerak (Setyo Widodo, 2005). Imobilisasi lama menyebabkan osteoporosis yang dapat menyebabkan fraktur tulang, nyeri kronik, dan berkurangnya kemandirian (Grifin, 2005).
2. Persendian dan jaringan ikat
Persendian merupakan pertemuan antara dua buah tulang, tulang dan tulang rawan, atau antara tulang dan gigi. Persendian dibagi menjadi tiga bagian: sinarthrosis, ampiarthrosis, diarthrosis. Sendi diarthrosis memiliki struktur persendian sinovial yang memiliki rongga sendi sebagai tempat persambungan tulang yang memungkinkan tulang bergerak bebas (Tortora dan Derrickson, 2006).
Sendi dilengkapi dengan tulang rawan pada kedua ujungnya, kapsul, ligamen, dan cairan sendi/cairan sinovial. Tulang rawan pada ujung tulang persendian memudahkan pergerakan dan mengurangi gesekan antar tulang. Kapsul sendi menutupi sekeliling rongga sendi dan menyatukan tulang, tersusun dari jaringan fibrus padat yang menahan sendi agar tidak keluar dari posisinya saat bergerak dengan regangan kuat. Ligamen menjaga tulang agar tetap berada pada posisinya. Fleksibilitas ligamen dan kapsul sendi yang tinggi akan menghasilkan ROM yang lebih tinggi. Cairan sendi untuk memperkecil gesekan antar tulang, meredam gaya pada tulang, menyiapkan nutrisi dan oksigen untuk kehidupan sel tulang rawan sendi. Imobilisasi lama menurunkan produksi cairan sendi, fleksibilitas ligamen, dan kapsul sendi (Tortora dan Derrickson, 2006).
3. Otot
Otot rangka berikatan dengan tulang dan menggerakkan tulang, kulit atau otot rangka lain saat berkontraksi dibawah kontrol saraf. Otot rangka menstabilkan persendian dan membantu mempertahankan posisi saat duduk atau berdiri. Aktivitas kontraksi otot memerlukan ATP yang dihasilkan sel otot dan memegang peran utama dalam pergerakan (Tortora dan Derrickson, 2006).
Saat kontraksi (Tortora dan Derrickson, 2006) otot menarik tulang pada tempat melekat ujung insersi tendon ke arah tempat melekatnya tendon dengan bagian tulang yang tidak bergerak (origin). Kelenturan dan ketahanan otot (Widodo, 2005) dipengaruhi besar massa otot, ukuran serabut dan jumlah unit motorik pada otot. Proses menua, imobilisasi, dan sakit kronis menyebabkan penurunan massa otot menurunkan kemampuan mobilisasi (Ritchie, 2008). Tegangan otot dan pemendekan tendon meningkat akibat imobilisasi menimbulkan kontraktur (Talbut dan Marsden, 2008).
4. Mekanisme keseimbangan
Mekanisme keseimbangan diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan dan postur tubuh saat bergerak, terutama pergerakan kepala. Mekanisme keseimbangan berhubungan dengan propriosepsi. Propriosepsi merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan keadaan postur, pergerakan, perubahan, keseimbangan, dan mengetahui posisi, berat, serta tahanan suatu benda terhadap tubuh (Berman, et al., 2008). Gangguan keseimbangan sering terjadi pada pasien tua, paska stroke, artritis, dan hipotensi orthostatik (Widodo, 2005).
5. Saraf
Saraf mengkoordinasi tujuan pergerakan dengan mengintegrasi secara kompleks interaksi antara saraf otak, medula spinalis, dan saraf perifer. Saraf berhubungan dengan otot pada neuromuscular junction. Sinaps antara saraf motorik dan otot melepaskan asetilkolin yang membangkitkan aksi potensial dan menimbulkan kontraksi otot. Pada otot terdapat beberapa ujung saraf membawa informasi dari sendi, otot ke spinal kord mengenai nyeri dan peregangan untuk diteruskan ke otak dan berespon melalui saraf motorik ke otot untuk mengatur pergerakan tubuh (LeMone dan Burke, 2008). Menurut Talbut dan Marsden (2008), otot yang tidak mendapat stimulus dari saraf motorik akan mengalami atropi. Kerusakan saraf motorik menimbulkan kesulitan dalam gerakan sadar.
C. Pasien Imobilisasi
1. Pasien Imobilisasi
Mobilisasi menjadi hal dasar dalam pelaksanaan ADL. Imobilisasi meningkatkan ketergantungan pasien akan ADL (makan minum, mandi, berpakaian, berias, kegiatan di toilet, berpindah tempat dan berjalan). Bantuan ADL diberikan sesuai dengan tingkat ketergantungan pasien.
Indeks Barthel (IB) dan indeks Katz sering dipakai untuk mengukur tingkat ketergantungan pasien imobilisasi melakukan ADL. Petrea, et al. (2009) menggunakan indeks Katz untuk mengukur tingkat ketergantungan pada pasien stroke. Martinson dan Eksborg (2006) menyatakan bahwa IB lebih signifikan digunakan untuk mengukur tingkat ketergantungan ADL pasien stroke pada minggu awal dibandingkan dengan Activity Indeks.
Indeks Katz memiliki 6 komponen: mandi, makan, berpakaian, kegiatan di kamar kecil (toileting), berpindah tempat (transfer), mengontrol urin dan feses. Indeks Barthel memiliki sepuluh komponen meliputi makan, mandi, berpakaian, merawat diri, mengontrol Buang Air Besar (BAB), mengontrol Buang Air Kecil (BAK), toileting, transfer, ambulasi, dan naik turun tangga.
2. Indeks Barthel
Indeks Barthel (IB) dirumuskan oleh Mahoney, F.I dan Barthel D.W., menjadi salah satu indeks untuk mengukur tingkat ketergantungan ADL dan kemampuan gerak pasien imobilisasi. Nilai IB mudah diperoleh dengan cara anamnesis dan observasi (Supraptiningsih dkk, 2002).
Nilai IB mula-mula dibuat dalam dalam dua kategori yaitu mandiri dan butuh bantuan namun dalam perkembangannya dimodifikasi sesuai kebutuhan dan kondisi tempat rawat pasien (Supraptiningsih, 2002). Shah, Vanclai, Cooper (1998, cit Australian Departement of Health and Ageing, 2006) memodifikasi IB menjadi lima tingkatan ketergantungan pada setiap komponen dengan nilai indeks sebagai berikut:
a. Makan
10 = Mandiri untuk kegiatan: a) menyuap makanan yang diletakkan dalam jangkauan; b) mampu menggunakan peralatan makan seperti senduk, garpu, pisau untuk mengecilkan dan mencampur makanan; c) mampu mengunyah dan menelan makanan.
8 = Mandiri untuk kegiatan a dan b tetapi memerlukan sedikit bantuan untuk kegiatan b (Dibantu dengan mengecilkan makanan pasien).
5 = Dapat makan sendiri namun memerlukan pengawasan, memerlukan bantuan untuk kegiatan b.
2 = Mandiri untuk kegiatan c, masih mampu memegang senduk tapi perlu bantuan aktif untuk kegiatan a dan b
0 = Tidak mampu melakukan kegiatan a,b, hanya mampu kegiatan c atau memerlukan NGT.
b. Mandi
5 = Mandiri untuk kegiatan : a) Mampu menggayung air atau memakai waslap yang diletakkan dalam jangkauan; a) mampu menyabun seluruh tubuh; c) mengeringkan badan.
4 = Memerlukan bantuan pengawasan suhu air mandi tapi mampu melakukan kegiatan a,b,c.
3 = Memerlukan bantuan untuk kegiatan b dan c pada bagian tubuh yang tidak dapat dijangkau.
1 = Memerlukan bantuan untuk semua kegiatan namun masih ada sedikit bantuan dari pasien misalnya menggosok atau mengeringkan area dada, lengan, perut.
0= Semua kegiatan dibantu.
c. Merapikan diri/ merias diri
5 = Mandiri untuk kegiatan: a) mencuci tangan dan muka; b) menyikat gigi; c) menyisir rambut; d) bercukur untuk pria; e) dapat mengambil, memasang, menyimpan kembali alat cukur pada tempat; f) wanita dapat memakai tata rias.
4 = Pasien dapat melakukan semua kegiatan tapi memerlukan bantuan minimal seperti merapikan setelah kegiatan.
3 = Memerlukan bantuan untuk beberapa tahap kegiatan
1 = Semua kegiatan dibantu namun pasien dapat melakukan satu atau dua kegiatan dengan sempurna.
0= Memerlukan bantuan total pada semua kegiatan.
d. Berpakaian
10 = Mandiri dalam kegiatan: a) memakai dan melepas pakaian; b) mengancingkan baju, menarik resleting, mengikat tali sepatu c) memasang ikat pinggang atau korset, pengait bra.
8 = Memerlukan bantuan minimal untuk membuka kancing, atau resleting.
5 = Memerlukan bantuan saat memakai, dan atau melepas pakaian tertentu yang sulit seperti pada ekstremitas bawah.
2 = Semua kegiatan dibantu dengan sedikit partisipasi pasien pada beberapa tahap berpakaian.
0 = Bantuan total untuk semua kegiatan tanpa sedikitpun partisipasi pasien.
e. Mengontrol BAB
10 = Mampu mengontrol BAB: a) BAB spontan; b) mampu memasukan supositoria mandiri dan klisma pada pasien cedera spinal; c) dapat mengontrol BAB.
8 = BAB spontan namun memerlukan bantuan minimal untuk memasukan supositoria, klisma dan jarang tidak terkontrol.
5 = Kadang tidak mampu menahan BAB bila bantuan terlambat, tetapi dapat memasukan supositoria atau memakai alat bantu.
2 = Ketidakmampuan menahan BAB lebih sering dari kemampuan kontrol, sedikit bertahan bila dibantu dengan mengatur posisi, butuh diaper.
0 = Pasien inkontinensia dan tidak berpartisipasi sama sekali, sangat memerlukan diaper.
f. Mengontrol BAK
10 = Mampu mengontrol BAK: a) BAK spontan siang maupun malam hari; b) Pasien cedera spinal dapat menggunakan kateter dan mengosongkan kantung penampung urine secara mandiri.
8 = Pasien dapat mengontrol BAK pada siang maupun malam tapi kadang tidak dapat mengontrol BAK, tidak dapat menahan bila toilet jauh atau karena tidak segera di pasang pot/ urinal.
5 = Dapat mengontrol BAK siang hari tetapi lepas kontrol pada malam hari atau memerlukan bantuan alat internal atau eksternal.
2 = Tidak mampu mengontrol BAK baik siang maupun malam, dapat sedikit menahan bila segera dipasang pot atau urinal.
0 = Tidak mampu mengontrol BAK, memerlukan bantuan kateter menetap.
g. Toileting
10 = Mandiri untuk kegiatan: a) mampu melepas dan mengenakan kembali pakaian; b) mampu jongkok dan bangun dari toilet; c) membersihkan perianal; d) mencuci tangan setelah BAB/BAK; e) mengguyur kloset setelah BAB/BAK.
8 = Mampu melakukan kegiatan namun perlu pengawasan untuk transfer dan kegiatan di toilet.
5 = Mampu melakukan sendiri tapi masih memerlukan bantuan seseorang untuk tahap kegiatan sperti melepas pakaian, mencuci tangan, dan transfer ke toilet.
2 = Memerlukan bantuan maksimal untuk semua tahap kegiatan seperti transfer, membuka pakaian, membersihkan area perianal.
0 = Tidak mampu melakukan apapun.
h. Transfer
15 = Mandiri untuk kegiatan: a) Dapat bangun dan duduk di samping tempat tidur; b) berpindah secara aman ke kursi atau berpindah dari kursi ke tempat tidur; c) berpegangan secara aman saat berpindah.
12 = Memerlukan pengawasan seseorang untuk memastikan keamanan.
8 = Memerlukan bantuan fisik satu orang untuk beberapa tahap transfer.
3 = Memerlukan bantuan maksimal satu atau dua orang secara fisik untuk transfer, tapi mampu duduk.
0 = Tidak mampu transfer, tidak seimbang saat duduk.
i. Berjalan pada tempat datar
15 = Pasien dapat mengambil posisi berdiri, kemudian berjalan mandiri atau dengan tongkat lebih dari 50 meter tanpa pengawasan.
12 = Dapat berjalan mandiri tapi kurang dari 50 meter, memerlukan pengawasan untuk memastikan keamanan.
8 = Memerlukan bantuan seseorang untuk menahan saat berjalan.
3 = Memerlukan bantuan maksimal satu orang atau lebih saat berjalan.
0 = Tidak dapat berjalan meskipun dibantu.
j. Menaiki tangga
10= Dapat naik turun tangga tanpa bantuan fisik atau pengawasan. Pasien dapat berpegangan secara aman dan membawa tongkat saat berjalan.
8= Dapat mandiri namun memerlukan pengawasan untuk memastikan keamanan.
5= Dapat naik turun tangga tapi tidak dapat membawa serta alat bantu jalan. Pasien memerlukan bantuan dan pengawasan.
2= Dapat naik turun tangga dengan bantuan.
0= Tidak mampu melakukan.
Skor IB 100 berarti pasien mandiri dan mampu melakukan sepuluh komponen kegiatan tanpa bantuan fisik atau pengawasan. Nilai 91 – 99 ketergantungan minimal, hanya perlu pengawasan. Nilai 75 – 90 ketergantungan ringan, memerlukan bantuan minimal namun beberapa komponen memerlukan bantuan sedang. Nilai 50 – 74, ketergantungan sedang, memerlukan bantuan lebih banyak, sebagian kegiatan dilakukan mandiri. Nilai 25 – 49 ketergantungan maksimal: memerlukan bantuan maksimal, namun masih mampu melakukan beberapa kegiatan. Nilai 0-24 pasien ketergantungan total.
D. Aktivitas Keperawatan pada Pasien Imobilisasi
Aktivitas keperawatan pada pasien imobilisasi menurut LeMone dan Burke (2008) merupakan semua kegiatan yang dilakukan perawat pada pasien imobilisasi baik langsung maupun tak langsung untuk mempertahankan, memperbaiki, mencegah komplikasi dan kehilangan fungsi gerakan. Aktivitas keperawatan dapat dilakukan atas inisiatip perawat sendiri, dokter, maupun tenaga kesehatan lain.
Aktivitas keperawatan berfokus pada kebutuhan pasien akan pelayanan keperawatan. Pasien dengan imobilisasi mengalami kesulitan untuk melakukan perawatan diri (Berman, et al., 2008). Talbut dan Marsden (2008) mengemukakan bahwa pasien imobilisasi karena gangguan saraf motorik akan kesulitan menggunakan tangan untuk aktivitas makan, kesulitan makan karena ketidakmampuan mengunyah dan menelan, dan aktivitas rutin toileting akibat kesulitan bergerak dan semua kegiatan yang ada memerlukan gerakan. Pasien perlu dibantu dalam ADL.
Orem dalam self care deficit theory (Berman, et al., 2008) menerangkan bahwa perawat membantu pasien yang mengalami ketidakmampuan merawat diri melalui lima metode: bekerja langsung pada pasien, memandu, mengajarkan, memberi dukungan dan menyiapkan lingkungan yang meningkatkan kemampuan klien untuk melakukan aktivitas mandiri. Orem mengidentifikasi sistem pelayanan keperawatan menjadi tiga bagian: 1) sistem kompensasi menyeluruh dimana segala aktivitas perawatan diri pasien dikerjakan seluruhnya oleh perawat; 2) sistem kompensasi sebagian, perawat mengerjakan sebagian dari aktivitas perawatan diri pasien; 3) Sistem dukungan dan pendidikan pasien, dilakukan agar pasien mampu merawat diri sendiri.
Aktivitas keperawatan dapat dilakukan sebagai aktivitas mandiri dan aktivitas kolaborasi. Aktivitas mandiri dilakukan perawat atas inisiatif perawat, berdasarkan ilmu dan ketrampilan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien akan pelayanan keperawatan. Tindakan kolaborasi dilakukan bila ada instruksi atau saran dari tim kesehatan lain untuk pengobatan dan atau terapi. Pada tindakan kolaborasi, perawat dan tim kesehatan lain bersama- sama terlibat dalam tindakan ini (Berman et al, 2008).
Hampir semua aktivitas keperawatan pada pasien imobilisasi adalah aktivitas mandiri keperawatan. Aktivitas kolaborasi berupa aktivitas pengobatan dan terapi. Pada aktivitas latihan ROM, dapat dilakukan sebagai aktivitas mandiri atau aktivitas kolaborasi.
1. Aktivitas perawatan diri pasien.
Aktivitas perawatan diri merupakan aktivitas mandiri keperawatan. Aktivitas ini dilakukan saat pasien tidak mampu menolong diri sendiri dan keluarga tidak mampu memberi pertolongan sesuai yang diharapkan. Perawat dapat melakukan sepenuhnya, melakukan sebagian, atau dengan memberikan petunjuk. Kegiatan perawatan diri dapat didelegasikan kepada pemberi pelayanan keperawatan. Perawat membantu pasien dan keluarga menemukan cara yang aman dan mudah untuk melakukan ADL, dan meningkatkan kemandirian klien. Keterlibatan pasien dapat meningkatkan konsep diri yang positip (Berman, et al, 2008).
Pasien dengan ketergantungan total semua kegiatan dilakukan oleh perawat. Pada ketergantungan sebagian perawat menyiapkan peralatan, pasien sendiri mengerjakannya dan perawat membantu pada bagian yang sulit dilakukan pasien. Pada tingkat ketergantungan minimal perawat memantau, memberi petunjuk, dan memberi motivasi dan pasien melakukan sendiri aktivitasnya (Wilkinson, 2005).
a. Mandi. Mandi bermanfaat untuk menjaga kebersihan kulit dan mengurangi terjadinya kerusakan kulit, untuk kenyamanan dan relaksasi pasien. Saat pasien dimandikan, perawat dapat mengkaji area kulit yang lembab berlebihan atau sangat kering pada area-area yang tertutup terhadap kerusakan kulit dan mengkaji kemampuan mobilisasi (Berman, et al., 2008).
Pasien dengan ketergantungan total, semua kegiatan dilakukan perawat. Pada pasien ketergantungan sedang perawat menyiapkan semua perlengkapan, memposisikan pasien, melepas pakaian, menggosok semua bagian tubuh dengan sedikit bantuan dari pasien. Ketergantungan sebagian perawat menyiapkan perlengkapan dalam jangkauan pasien, pasien sendiri menggosok tubuh, perawat membantu pada area punggung dan kaki. Kegiatan ini dapat didelegasikan kepada pemberi perawatan. Perawat dapat melibatkan keluarga (Berman, et al., 2008; Wilkinson, 2005)
b. Makan. Nutrisi bermanfaat untuk memberikan energi untuk kebutuhan tubuh, membentuk jaringan tubuh, dan perlindungan tubuh. Nutrisi dan cairan yang baik membantu mencegah kerusakan kulit dan cairan yang cukup mencegah infeksi saluran kencing ( Rosdahl dan Kowalski, 2008).
Pasien dengan ketidakmampuan menelan dan penurunan kesadaran dapat dilayani makanan lewat selang atau diberikan nutrisi dan cairan lewat infus. Pada pasien dengan kelemahan perawat dapat menyuapi dan bekerjasama dengan ahli gizi untuk menyiapkan makanan yang mudah ditelan. Perawat membantu memotong makanan, mengatur posisi pasien dan memotivasi untuk makan dan memantau pasien ketergantungan sedang. Pasien ketergantungan sebagian perawat membantu dengan mendekatkan makanan, mengatur posisi dan memantau makan (Berman et al., 2008; Wilkinson, 2005)
c. Kebersihan mulut. Kebersihan mulut yang baik mengurangi keasaman mulut dan mencegah berkembangnya bakteri dan peradangan mukosa mulut (Nainar & Mohummed, 2004 cit Berman et al., 2008). Perawat melakukan semua kegiatan untuk membersihkan mulut pada pasien dengan ketergantungan total. Pasien ketergantungan sedang dibantu perawat dengan menyiapkan perlengkapan dan memposisikan pasien dan perawat membantu memberi arahan dan motivasi (Berman, et al., 2008; Wilkinson, 2005).
d. Berpakaian dan berdandan. Perawat melepaskan dan membantu pasien mengenakan pakaian, menyisir rambut memberi bedak atau bercukur untuk pasien ketergantungan total. Pada ketergantungan sedang pasien dapat membantu merisleting, mengancingkan baju. Ketergantungan sebagian perawat menyiapkan pakaian dan pasien mengerjakan sendiri dengan arahan perawat (Berman, et al., 2008; Wilkinson, 2005).
e. Toileting. Pasien ketergantungan total perawat membantu melepas pakaian bawah, menempatkan pasien pada pispot dan membersihkan area perianal setelah kegiatan. Pasien ketergantungan sedang perawat menyiapkan pispot, menempatkan pasien di pispot atau kloset dan mencuci tangan pasien setelah tindakan. Pada ketergantungan sebagian pasien dapat dibimbing ke kamar kecil, perawat membantu melepaskan pakaian. Untuk kegiatan di kamar kecil perawat perlu memantau kemampuan pasien untuk melakukan transfer dan memakai pakaian (Berman, et al., 2008; Wilkinson, 2005).
Pasien dengan inkontinensia dapat dipertimbangkan untuk penggunaan kateter, kondom kateter atau diaper tapi perlu diawasi. Penggunaan kateter menetap berisiko untuk infeksi saluran kencing sedang diaper yang lembab berlebih berisiko untuk iritasi dan kerusakan kulit (Berman, et al., 2008; Rosdahl dan Kowalski, 2008).
2. Mengatur posisi pasien
Mengubah posisi pasien imobilisasi di tempat tidur merupakan aktivitas mandiri keperawatan yang bermanfaat untuk mengurangi ketidaknyamanan, mencegah kerusakan saraf perifer dan pembuluh darah yang beresiko bagi kerusakan kulit. Perubahan posisi juga bermanfaat untuk mempertahankan tonus otot, menstimulasi refleks postural, dan mencegah kontraktur otot (LeMone dan Burke, 2008; Gulanick, et al., 2009).
Posisi pasien di tempat tidur dapat diatur dengan posisi terlentang, telungkup, menyamping, sims, posisi setengah duduk rendah, setengah duduk tinggi. Mengubah posisi tiap 2 jam dapat membantu mengurangi tekanan pada kulit dan memperlancar aliran darah. Perawat membuat jadwal pergantian posisi, menjelaskan kepada keluarga cara melakukan perubahan posisi secara aman. Perawat perlu memperhatikan alignment tubuh agar tidak menimbulkan regangan berlebihan pada otot yang menyebabkan nyeri (Berman, et al., 2008).
Posisi fowler merupakan posisi setengah duduk dengan peninggian 45 – 90 derajat. Posisi ini membantu meningkatkan ekpansi paru saat bernapas. Cocok untuk pasien yang mengalami masalah jantung paru (Berman, et al., 2008).
Posisi telungkup (prone), bantal dipakai pada kepala dan diletakan dibawah perut dengan kepala dimiringkan ke samping dan kedua tangan fleksi. Posisi ini baik untuk meningkatkan ekstensi penuh bagian panggul dan lutut, mempertahankan kelengkungan normal tulang belakang, meningkatkan drainase dari mulut dan mencegah aspirasi. Posisi ini tidak cocok untuk pasien dengan gangguan jantung dan paru karena menghambat ekspansi paru. Tidur lama dalam posisi telungkup dapat menyebabkan plantar fleksi pada kaki (Berman, et al., 2008).
Posisi menyamping (Lateral) dibentuk dengan mengatur posisi tidur pada sisi tubuh, kaki difleksi pada atas panggul dan lutut membentuk segitiga. Posisi ini bermanfaat meningkatkan alignment tubuh yang baik, membantu fleksi pada puncak tulang panggul, mengurangi tekanan pada tumit. Cocok dan nyaman untuk pasien dengan defisit sensori motorik (Berman, et al., 2008).
Posisi sims’ (semiprone) merupakan posisi menyamping yang cenderung telungkup dengan tangan bagian bawah diletakkan menyamping dan tangan bagian atas flesksi pada siku. Kedua kaki fleksi dengan bagian atas lebih fleksi dari bagian bawah. Posisi ini cocok untuk pasien dengan penurunan kesadaran dan defisit sensori motorik karena meningkatkan drainase dari mulut dan untuk pasien dengan paralisis dapat mengurangi tekanan di atas trokanter mayor dan pada panggul (Berman, et al., 2008).
3. Memonitor tanda-tanda vital
Imobilisasi lama sering menimbulkan hipotensi orthostatik saat perubahan dari posisi baring ke posisi duduk dan infeksi. Pasien dengan gangguan jantung, pembuluh darah dan paru sering berespon terhadap perubahan posisi atau aktivitas dan menurut Widodo (2005) latihan memengaruhi peningkatan tekanan darah dan nadi. Perlu dimonitor tanda -anda vital sebelum, selama, dan setelah melakukan latihan gerak untuk menentukan respon oksigenasi pasien.
4. Melakukan latihan ROM
Latihan ROM merupakan bentuk latihan pergerakan yang dilakukan dengan menggerakan semua bagian persendian hingga mencapai rentangan penuh tanpa menimbulkan rasa nyeri atau bunyi berderik pada persendian. Latihan ini bermanfaat untuk meningkatkan dan mempertahankan pergerakan pada setiap persendian, mencegah kontraktur sendi dan atropi otot, memperlancar aliran darah dan mencegah pembentukan trombus dan embolus, mempertahankan dan meningkatkan kekuatan otot. ROM juga bermanfaat untuk membantu pasien mencapai kemampuan aktivitas normal (Brookside Associates, 2007). Latihan ini dapat dikerjakan mandiri atau berkolaborasi dengan fisioterapist.
Latihan ROM dibedakan menjadi ROM pasif, aktif, aktif asistif, resistif, dan isometrik. ROM pasif dilakukan oleh perawat, pasien pasif. ROM aktif dikerjakan oleh pasien sendiri tanpa bantuan perawat, sedang pada jenis aktif asistif perawat membantu menyokong bagian distal persendian . ROM resisitf dilakukan pasien dengan menekan atau mendorong obyek kuat sedang latihan isometrik dikerjakan sendiri oleh pasien dengan mengkontraksikan dan merelaksasi otot (Brookside Associates,2007; Rosdahl dan Kowalski, 2008).
ROM pasif, pasien tidak terlibat, semua dikerjakan oleh perawat. Jenis latihan ini baik untuk mempertahankan kelenturan sendi tetapi tidak meningkatkan kekuatan otot dan mencegah demineralisasi tulang karena tidak terjadi kontraksi volunter otot, tekanan pada tulang dan pemanjangan masa otot. Untuk meningkatkan kekuatan otot, mencegah demineralisasi tulang, dan mempertahankan fungsi otot dapat menggunakan jenis latihan ROM aktif, aktif resisitif, aktif asisitif, dan latihan isometrik, yang dapat memperlancar aliran balik vena (Brookside Associates, 2007; Rosdahl dan kowalski, 2008). Perawat dapat berkolaborasi dengan fisioterapist untuk perencanaan kebutuhan latihan, mempertahankan dan meningkatkan kemampuan gerak (Wilkinson, 2005).
Latihan ROM tidak dianjurkan bila pasien memiliki gangguan jantung, pernapasan, gangguan jaringan ikat sendi. Latihan ROM pada pasien dengan gangguan jantung dan paru menyebabkan peningkatan kebutuhan sirkulasi untuk menyediakan energi yang diperlukan untuk melakukan pergerakan. Pada sendi yang meradang bila dilakukan latihan ROM akan memperburuk kerusakan dan dapat merusak jaringan disekelilingnya (Brookside Associates, 2007; Widodo, 2005).
5. Mencegah dan mengontrol kerusakan kulit
Untuk mengurangi kerusakan kulit perawat dapat melakukan kegiatan seperti merubah posisi, menjaga area kulit tetap bersih dan kering, memberikan lotion pada kulit yang sangat kering. Kegiatan ini dapat dikerjakan bersamaan dengan kegiatan perawatan diri misalnya mandi, membersihkan area perianal setelah BAB/ BAK. Setiap pergantian posisi perawat mengontrol tanda-tanda kerusakan kulit pada area tertekan. Untuk mengurangi tekanan pada kulit dapat digunakan kasur udara (Berman, et al., 2008; Wilkinson, 2005).
Pemberian nutrisi dan cairan yang adekuat turut membantu mencegah kerusakan kulit karena membantu kulit berfungsi baik. Pasien dimotivasi untuk mempertahankan jumlah minum yang cukup jika tidak ada kontraindikasi (Rosdahl & Kowalski, 2008).
6. Latihan mengontrol BAK dan BAB
Latihan ini dapat diajarkan perawat untuk meningkatkan kemampuan mengontrol dan merasakan tanda- tanda BAK dan BAB dengan mengkontraksikan otot perinium. Pasien yang menggunakan kateter dapat dilatih dengan membendung aliran kateter dan membukanya tiap dua jam atau saat merasa ada stimulus BAK.
Pasien imobilisasi dapat mengalami inkontinensia feses atau konstipasi akibat kehilangan inervasi pada saluran gastrointestinal. Pasien dapat dilatih untuk BAB mengikuti jadwal yang dibuat dan latihan menahan di luar jadwal. Perawat perlu mengkaji pola BAB pasien sebelum memulai program latihan. Pasien dengan konstipasi dapat diatur diet yang tinggi serat, kecukupan cairan (Rosdahl & Kowalski, 2008).
7. Latihan dan bantuan ambulasi pasien
Sebelum melakukan ambulasi jalan, perawat perlu mengkaji kemampuan pasien dengan mengontrol kekuatan otot, terutama otot quadricep femoris yang mengekstensi lutut dan memfleksi paha saat berjalan. Perawat dapat memandu pasien melakukan latihan untuk meregangkan dan merelaksasi saat pasien masih di tempat tidur (Berman, et al., 2008).
Bila pasien dinilai kuat dan aman untuk ambulasi dapat dikaji kemampuan ambulasi. Perawat perlu memastikan bahwa pasien memerlukan bantuan satu atau dua orang, keamanan lingkungan saat latihan ambulasi serta kekuatan dan kemampuan perawat agar tidak mencederai diri perawat dan pasien. Sebelum, selama dan sesudah latihan perawat perlu mewaspadai adanya hipotensi orthostatik (Berman, et al., 2008; Rosdahl dan Kowalski, 2008). Perawat dapat bekerjasama dengan fisioterapist atau okupasi terapist untuk penggunaan alat bantu jalan (Wilkinson, 2005; Rosdahl dan Kowalski, 2008).
8. Kegiatan untuk pencegahan hipotensi orthostatik
Perubahan posisi ke arah vertikal dapat menyebabkan hipotensi orthostatik pada pasien imobilisasi akibat penurunan refleks postural dan tonus pembuluh darah. Sebelum perubahan posisi dari berbaring ke posisi duduk perawat perlu menganjurkan pasien untuk melakukan perubahan posisi dengan bertahap meninggikan kepala, menjuntai kaki ke lantai, dan bangun duduk dengan selang waktu istirahat satu menit. Perawat perlu menjelaskan tanda-tanda hipotensi orthostatik dan mengajarkan pasien perlunya latihan peregangan tungkai bawah untuk menguatkan tonus dan merangsang refleks postural. Pasien juga dikontrol terhadap efek pengobatan yang beresiko hipotensi (Berman, et al., 2008).
9. Mencegah Kontraktur dan Deformitas Tulang Ekstremitas
Menurut Gulanick, et al.(2009) perawat dapat menempatkan alat bantuan untuk mempertahankan kaki, tangan dalam posisi normal. Perawat dapat memasang penyanggah kaki yang dilapisi bahan yang lembut agar selalu dalam posisi dorsofleksi untuk mencegah kelayuan kaki (plantarfleksi) saat pasien dalam terlentang. Perawat menempatkan gulungan handuk kecil ditelapak tangan untuk mempertahankan posisi tangan selalu terbuka. Posisi terlentang yang lama memudahkan terjadinya rotasi hip maka untuk mempertahankannya dapat dipakai trokanter rol. Alat ini dapat dimodifikasi dari gulungan handuk mandi yang besar atau selimut (Berman, et al., 2008; Rosdahl dan Kowalski, 2008).
10. Mencegah Jatuh
Pasien dengan penurunan kesadaran perlu dimonitor tingkat kesadaran, memberi pengaman pada sisi tempat tidur (Gulanick, et al., 2009). Perawat dapat melibatkan keluarga untuk menunggui pasien. Lantai kering, tidak ada rintangan saat pasien belajar berjalan. Pasien yang menggunakan kursi roda perlu diperhatikan keamanan kursi roda (Berman, et al., 2008).
11. Kebutuhan Oksigenasi
Pasien imobilisasi karena penurunan kesadaran atau gangguan saraf motorik (Talbut dan Marsden, 2008) sering mengalami kesulitan mengeluarkan sekresi mukus berlebihan akibat gangguan saraf motorik pada otot sehingga perlu memperhatikan kebersihan jalan napas. Posisi sims’ atau telungkup dapat membantu drainase sekresi bronkus (Berman et al., 2008), dan bila sekresi sangat banyak dapat dilakukan penghisapan dengan mesin. Pemberian oksigen disesuaikan dengan kondisi pasien. Pasien sadar dapat diberikan latihan napas dalam dan batuk agar memudahkan pengeluarkan sekret dan meningkatkan pengembangan paru (Gulanick et al., 2009).
12. Pengobatan dan terapi
Pasien imobilisasi akibat nyeri dapat diberikan analgetik sesuai kebutuhan. Pasien mungkin memerlukan pemeriksaan laboratorium kadar albumin pada gangguan nutrisi, pemeriksaan kultur urine jika ada infeksi saluran kencing (Wilkinson, 2005).
By HEROdes.com
A. Imobilisasi
1. Pengertian
Mobilisasi merupakan kemampuan untuk bergerak dengan bebas dan mudah, bergerak secara ritmik dan bertujuan tertentu (Berman, et al., 2008). Encarta World English Dictionary (2009), mendefinisikan mobilisasi sebagai kemampuan untuk bergerak khususnya bekerja dan latihan fisik. Imobilisasi diartikan sebagai ketidakmampuan untuk bergerak bebas, untuk mencapai suatu maksud dan melakukan kerja atau latihan.
Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2007) masalah keperawatan gangguan moblisasi dapat berupa gangguan berikut:
a. Gangguan mobilisasi di tempat tidur, merupakan pembatasan pergerakan mandiri, dari satu posisi ke posisi lainnya di tempat tidur. Pasien dapat beralih posisi bila dibantu.
b. Gangguan mobilisasi fisik, merupakan pembatasan gerakan fisik baik tubuh, satu atau lebih ekstremitas untuk mencapai tujuan pergerakan. Pasien dengan gangguan mobilisasi fisik masih dapat melakukan pergerakan namun gerakan yang dihasilkan lambat, terbatas, dan tidak terkoordinasi atau gerakan refleks yang kacau.
c. Gangguan berpindah tempat (transfering), menggambarkan ketidakmampuan seseorang berpindah tempat di antara dua permukaan sejajar. Pasien tidak mampu mengubah letak tubuh dari satu tempat ke tempat lain yang berdekatan misalnya dari kursi ke tempat tidur atau sebaliknya.
d. Gangguan berjalan. Keadaan ini menggambarkan ketidakmampuan pasien berjalan kaki dalam satu lingkungan pada jarak tertentu baik pada permukaan datar atau permukaan miring. Pasien dengan masalah ini tidak mampu berjalan pada permukaan menanjak atau menurun dan sulit berjalan pada lingkungan rumah yang bertangga.
e. Ketidakmampuan menggunakan kursi roda. Gangguan mobilisasi menggunakan kursi roda lebih diarahkan pada ketidakmampuan memakai kursi roda untuk berpindah tempat pada suatu lingkungan. Pasien pada kelompok ini biasanya tidak diharapkan mampu berjalan kaki lagi.
2. Penyebab Imobilisasi
Kemampuan mobilisasi dapat dibatasi oleh masalah kesehatan, faktor lingkungan seperti permukaan tidak rata, dan keuangan untuk membeli alat bantu mobilisasi (Berman, et al., 2008). Menurut Talbut dan Marsden (2008) gangguan saraf motorik seperti pada stroke menyebabkan atropi otot, kelemahan, kekakuan ekstremitas, menimbulkan kesulitan bergerak. Cooper dan Herrera (2008), menyatakan bahwa nyeri sendi menimbulkan pembatasan ROM.
Imobilisasi dapat juga terjadi karena anjuran pembatasan gerakan untuk tujuan terapi. Gunn (2008) menulis bahwa imobilisasi tulang dengan bidai, gips untuk mempertahankan alignment tulang dan mempercepat proses penyembuhan. Apapun tujuannya, imobilisasi lama tetap menimbulkan atropi otot, menurunkan kekuatan dan ketahanan otot (LeMone dan Burke, 2008).
B. Fisiologi Pergerakan
1. Tulang
Tulang merupakan organ kaku dan sulit untuk digerakan atau dibengkokkan. Tulang berfungsi menyokong tubuh membentuk alignment dan postur tubuh yang tepat saat duduk, berdiri, atau berbaring. Tulang melindungi jaringan tubuh yang halus seperti otak, medula spinalis, dan organ bagian dalam tubuh. Cadangan kalsium tubuh yang diperlukan untuk kontraksi otot tersimpan pada matriks tulang (Tortora dan Derrickson, 2006; Gunn, 2007).
Fungsi pergerakan pada tulang dimungkinkan karena tulang menjadi tempat melekatnya otot rangka melalui tendon, adanya ligamen dan persendian. Tortora dan Derrickson (2006) menganalogi tulang sebagai tuas (lever), sendi sebagai titik tumpu dan otot sebagai sumber tenaga penggerak.
Pada tulang normal, proses resorpsi dan reabsorbsi selalu dipertahankan. Proses ini dipertahankan melalui stimulus mekanik bergerak (Setyo Widodo, 2005). Imobilisasi lama menyebabkan osteoporosis yang dapat menyebabkan fraktur tulang, nyeri kronik, dan berkurangnya kemandirian (Grifin, 2005).
2. Persendian dan jaringan ikat
Persendian merupakan pertemuan antara dua buah tulang, tulang dan tulang rawan, atau antara tulang dan gigi. Persendian dibagi menjadi tiga bagian: sinarthrosis, ampiarthrosis, diarthrosis. Sendi diarthrosis memiliki struktur persendian sinovial yang memiliki rongga sendi sebagai tempat persambungan tulang yang memungkinkan tulang bergerak bebas (Tortora dan Derrickson, 2006).
Sendi dilengkapi dengan tulang rawan pada kedua ujungnya, kapsul, ligamen, dan cairan sendi/cairan sinovial. Tulang rawan pada ujung tulang persendian memudahkan pergerakan dan mengurangi gesekan antar tulang. Kapsul sendi menutupi sekeliling rongga sendi dan menyatukan tulang, tersusun dari jaringan fibrus padat yang menahan sendi agar tidak keluar dari posisinya saat bergerak dengan regangan kuat. Ligamen menjaga tulang agar tetap berada pada posisinya. Fleksibilitas ligamen dan kapsul sendi yang tinggi akan menghasilkan ROM yang lebih tinggi. Cairan sendi untuk memperkecil gesekan antar tulang, meredam gaya pada tulang, menyiapkan nutrisi dan oksigen untuk kehidupan sel tulang rawan sendi. Imobilisasi lama menurunkan produksi cairan sendi, fleksibilitas ligamen, dan kapsul sendi (Tortora dan Derrickson, 2006).
3. Otot
Otot rangka berikatan dengan tulang dan menggerakkan tulang, kulit atau otot rangka lain saat berkontraksi dibawah kontrol saraf. Otot rangka menstabilkan persendian dan membantu mempertahankan posisi saat duduk atau berdiri. Aktivitas kontraksi otot memerlukan ATP yang dihasilkan sel otot dan memegang peran utama dalam pergerakan (Tortora dan Derrickson, 2006).
Saat kontraksi (Tortora dan Derrickson, 2006) otot menarik tulang pada tempat melekat ujung insersi tendon ke arah tempat melekatnya tendon dengan bagian tulang yang tidak bergerak (origin). Kelenturan dan ketahanan otot (Widodo, 2005) dipengaruhi besar massa otot, ukuran serabut dan jumlah unit motorik pada otot. Proses menua, imobilisasi, dan sakit kronis menyebabkan penurunan massa otot menurunkan kemampuan mobilisasi (Ritchie, 2008). Tegangan otot dan pemendekan tendon meningkat akibat imobilisasi menimbulkan kontraktur (Talbut dan Marsden, 2008).
4. Mekanisme keseimbangan
Mekanisme keseimbangan diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan dan postur tubuh saat bergerak, terutama pergerakan kepala. Mekanisme keseimbangan berhubungan dengan propriosepsi. Propriosepsi merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan keadaan postur, pergerakan, perubahan, keseimbangan, dan mengetahui posisi, berat, serta tahanan suatu benda terhadap tubuh (Berman, et al., 2008). Gangguan keseimbangan sering terjadi pada pasien tua, paska stroke, artritis, dan hipotensi orthostatik (Widodo, 2005).
5. Saraf
Saraf mengkoordinasi tujuan pergerakan dengan mengintegrasi secara kompleks interaksi antara saraf otak, medula spinalis, dan saraf perifer. Saraf berhubungan dengan otot pada neuromuscular junction. Sinaps antara saraf motorik dan otot melepaskan asetilkolin yang membangkitkan aksi potensial dan menimbulkan kontraksi otot. Pada otot terdapat beberapa ujung saraf membawa informasi dari sendi, otot ke spinal kord mengenai nyeri dan peregangan untuk diteruskan ke otak dan berespon melalui saraf motorik ke otot untuk mengatur pergerakan tubuh (LeMone dan Burke, 2008). Menurut Talbut dan Marsden (2008), otot yang tidak mendapat stimulus dari saraf motorik akan mengalami atropi. Kerusakan saraf motorik menimbulkan kesulitan dalam gerakan sadar.
C. Pasien Imobilisasi
1. Pasien Imobilisasi
Mobilisasi menjadi hal dasar dalam pelaksanaan ADL. Imobilisasi meningkatkan ketergantungan pasien akan ADL (makan minum, mandi, berpakaian, berias, kegiatan di toilet, berpindah tempat dan berjalan). Bantuan ADL diberikan sesuai dengan tingkat ketergantungan pasien.
Indeks Barthel (IB) dan indeks Katz sering dipakai untuk mengukur tingkat ketergantungan pasien imobilisasi melakukan ADL. Petrea, et al. (2009) menggunakan indeks Katz untuk mengukur tingkat ketergantungan pada pasien stroke. Martinson dan Eksborg (2006) menyatakan bahwa IB lebih signifikan digunakan untuk mengukur tingkat ketergantungan ADL pasien stroke pada minggu awal dibandingkan dengan Activity Indeks.
Indeks Katz memiliki 6 komponen: mandi, makan, berpakaian, kegiatan di kamar kecil (toileting), berpindah tempat (transfer), mengontrol urin dan feses. Indeks Barthel memiliki sepuluh komponen meliputi makan, mandi, berpakaian, merawat diri, mengontrol Buang Air Besar (BAB), mengontrol Buang Air Kecil (BAK), toileting, transfer, ambulasi, dan naik turun tangga.
2. Indeks Barthel
Indeks Barthel (IB) dirumuskan oleh Mahoney, F.I dan Barthel D.W., menjadi salah satu indeks untuk mengukur tingkat ketergantungan ADL dan kemampuan gerak pasien imobilisasi. Nilai IB mudah diperoleh dengan cara anamnesis dan observasi (Supraptiningsih dkk, 2002).
Nilai IB mula-mula dibuat dalam dalam dua kategori yaitu mandiri dan butuh bantuan namun dalam perkembangannya dimodifikasi sesuai kebutuhan dan kondisi tempat rawat pasien (Supraptiningsih, 2002). Shah, Vanclai, Cooper (1998, cit Australian Departement of Health and Ageing, 2006) memodifikasi IB menjadi lima tingkatan ketergantungan pada setiap komponen dengan nilai indeks sebagai berikut:
a. Makan
10 = Mandiri untuk kegiatan: a) menyuap makanan yang diletakkan dalam jangkauan; b) mampu menggunakan peralatan makan seperti senduk, garpu, pisau untuk mengecilkan dan mencampur makanan; c) mampu mengunyah dan menelan makanan.
8 = Mandiri untuk kegiatan a dan b tetapi memerlukan sedikit bantuan untuk kegiatan b (Dibantu dengan mengecilkan makanan pasien).
5 = Dapat makan sendiri namun memerlukan pengawasan, memerlukan bantuan untuk kegiatan b.
2 = Mandiri untuk kegiatan c, masih mampu memegang senduk tapi perlu bantuan aktif untuk kegiatan a dan b
0 = Tidak mampu melakukan kegiatan a,b, hanya mampu kegiatan c atau memerlukan NGT.
b. Mandi
5 = Mandiri untuk kegiatan : a) Mampu menggayung air atau memakai waslap yang diletakkan dalam jangkauan; a) mampu menyabun seluruh tubuh; c) mengeringkan badan.
4 = Memerlukan bantuan pengawasan suhu air mandi tapi mampu melakukan kegiatan a,b,c.
3 = Memerlukan bantuan untuk kegiatan b dan c pada bagian tubuh yang tidak dapat dijangkau.
1 = Memerlukan bantuan untuk semua kegiatan namun masih ada sedikit bantuan dari pasien misalnya menggosok atau mengeringkan area dada, lengan, perut.
0= Semua kegiatan dibantu.
c. Merapikan diri/ merias diri
5 = Mandiri untuk kegiatan: a) mencuci tangan dan muka; b) menyikat gigi; c) menyisir rambut; d) bercukur untuk pria; e) dapat mengambil, memasang, menyimpan kembali alat cukur pada tempat; f) wanita dapat memakai tata rias.
4 = Pasien dapat melakukan semua kegiatan tapi memerlukan bantuan minimal seperti merapikan setelah kegiatan.
3 = Memerlukan bantuan untuk beberapa tahap kegiatan
1 = Semua kegiatan dibantu namun pasien dapat melakukan satu atau dua kegiatan dengan sempurna.
0= Memerlukan bantuan total pada semua kegiatan.
d. Berpakaian
10 = Mandiri dalam kegiatan: a) memakai dan melepas pakaian; b) mengancingkan baju, menarik resleting, mengikat tali sepatu c) memasang ikat pinggang atau korset, pengait bra.
8 = Memerlukan bantuan minimal untuk membuka kancing, atau resleting.
5 = Memerlukan bantuan saat memakai, dan atau melepas pakaian tertentu yang sulit seperti pada ekstremitas bawah.
2 = Semua kegiatan dibantu dengan sedikit partisipasi pasien pada beberapa tahap berpakaian.
0 = Bantuan total untuk semua kegiatan tanpa sedikitpun partisipasi pasien.
e. Mengontrol BAB
10 = Mampu mengontrol BAB: a) BAB spontan; b) mampu memasukan supositoria mandiri dan klisma pada pasien cedera spinal; c) dapat mengontrol BAB.
8 = BAB spontan namun memerlukan bantuan minimal untuk memasukan supositoria, klisma dan jarang tidak terkontrol.
5 = Kadang tidak mampu menahan BAB bila bantuan terlambat, tetapi dapat memasukan supositoria atau memakai alat bantu.
2 = Ketidakmampuan menahan BAB lebih sering dari kemampuan kontrol, sedikit bertahan bila dibantu dengan mengatur posisi, butuh diaper.
0 = Pasien inkontinensia dan tidak berpartisipasi sama sekali, sangat memerlukan diaper.
f. Mengontrol BAK
10 = Mampu mengontrol BAK: a) BAK spontan siang maupun malam hari; b) Pasien cedera spinal dapat menggunakan kateter dan mengosongkan kantung penampung urine secara mandiri.
8 = Pasien dapat mengontrol BAK pada siang maupun malam tapi kadang tidak dapat mengontrol BAK, tidak dapat menahan bila toilet jauh atau karena tidak segera di pasang pot/ urinal.
5 = Dapat mengontrol BAK siang hari tetapi lepas kontrol pada malam hari atau memerlukan bantuan alat internal atau eksternal.
2 = Tidak mampu mengontrol BAK baik siang maupun malam, dapat sedikit menahan bila segera dipasang pot atau urinal.
0 = Tidak mampu mengontrol BAK, memerlukan bantuan kateter menetap.
g. Toileting
10 = Mandiri untuk kegiatan: a) mampu melepas dan mengenakan kembali pakaian; b) mampu jongkok dan bangun dari toilet; c) membersihkan perianal; d) mencuci tangan setelah BAB/BAK; e) mengguyur kloset setelah BAB/BAK.
8 = Mampu melakukan kegiatan namun perlu pengawasan untuk transfer dan kegiatan di toilet.
5 = Mampu melakukan sendiri tapi masih memerlukan bantuan seseorang untuk tahap kegiatan sperti melepas pakaian, mencuci tangan, dan transfer ke toilet.
2 = Memerlukan bantuan maksimal untuk semua tahap kegiatan seperti transfer, membuka pakaian, membersihkan area perianal.
0 = Tidak mampu melakukan apapun.
h. Transfer
15 = Mandiri untuk kegiatan: a) Dapat bangun dan duduk di samping tempat tidur; b) berpindah secara aman ke kursi atau berpindah dari kursi ke tempat tidur; c) berpegangan secara aman saat berpindah.
12 = Memerlukan pengawasan seseorang untuk memastikan keamanan.
8 = Memerlukan bantuan fisik satu orang untuk beberapa tahap transfer.
3 = Memerlukan bantuan maksimal satu atau dua orang secara fisik untuk transfer, tapi mampu duduk.
0 = Tidak mampu transfer, tidak seimbang saat duduk.
i. Berjalan pada tempat datar
15 = Pasien dapat mengambil posisi berdiri, kemudian berjalan mandiri atau dengan tongkat lebih dari 50 meter tanpa pengawasan.
12 = Dapat berjalan mandiri tapi kurang dari 50 meter, memerlukan pengawasan untuk memastikan keamanan.
8 = Memerlukan bantuan seseorang untuk menahan saat berjalan.
3 = Memerlukan bantuan maksimal satu orang atau lebih saat berjalan.
0 = Tidak dapat berjalan meskipun dibantu.
j. Menaiki tangga
10= Dapat naik turun tangga tanpa bantuan fisik atau pengawasan. Pasien dapat berpegangan secara aman dan membawa tongkat saat berjalan.
8= Dapat mandiri namun memerlukan pengawasan untuk memastikan keamanan.
5= Dapat naik turun tangga tapi tidak dapat membawa serta alat bantu jalan. Pasien memerlukan bantuan dan pengawasan.
2= Dapat naik turun tangga dengan bantuan.
0= Tidak mampu melakukan.
Skor IB 100 berarti pasien mandiri dan mampu melakukan sepuluh komponen kegiatan tanpa bantuan fisik atau pengawasan. Nilai 91 – 99 ketergantungan minimal, hanya perlu pengawasan. Nilai 75 – 90 ketergantungan ringan, memerlukan bantuan minimal namun beberapa komponen memerlukan bantuan sedang. Nilai 50 – 74, ketergantungan sedang, memerlukan bantuan lebih banyak, sebagian kegiatan dilakukan mandiri. Nilai 25 – 49 ketergantungan maksimal: memerlukan bantuan maksimal, namun masih mampu melakukan beberapa kegiatan. Nilai 0-24 pasien ketergantungan total.
D. Aktivitas Keperawatan pada Pasien Imobilisasi
Aktivitas keperawatan pada pasien imobilisasi menurut LeMone dan Burke (2008) merupakan semua kegiatan yang dilakukan perawat pada pasien imobilisasi baik langsung maupun tak langsung untuk mempertahankan, memperbaiki, mencegah komplikasi dan kehilangan fungsi gerakan. Aktivitas keperawatan dapat dilakukan atas inisiatip perawat sendiri, dokter, maupun tenaga kesehatan lain.
Aktivitas keperawatan berfokus pada kebutuhan pasien akan pelayanan keperawatan. Pasien dengan imobilisasi mengalami kesulitan untuk melakukan perawatan diri (Berman, et al., 2008). Talbut dan Marsden (2008) mengemukakan bahwa pasien imobilisasi karena gangguan saraf motorik akan kesulitan menggunakan tangan untuk aktivitas makan, kesulitan makan karena ketidakmampuan mengunyah dan menelan, dan aktivitas rutin toileting akibat kesulitan bergerak dan semua kegiatan yang ada memerlukan gerakan. Pasien perlu dibantu dalam ADL.
Orem dalam self care deficit theory (Berman, et al., 2008) menerangkan bahwa perawat membantu pasien yang mengalami ketidakmampuan merawat diri melalui lima metode: bekerja langsung pada pasien, memandu, mengajarkan, memberi dukungan dan menyiapkan lingkungan yang meningkatkan kemampuan klien untuk melakukan aktivitas mandiri. Orem mengidentifikasi sistem pelayanan keperawatan menjadi tiga bagian: 1) sistem kompensasi menyeluruh dimana segala aktivitas perawatan diri pasien dikerjakan seluruhnya oleh perawat; 2) sistem kompensasi sebagian, perawat mengerjakan sebagian dari aktivitas perawatan diri pasien; 3) Sistem dukungan dan pendidikan pasien, dilakukan agar pasien mampu merawat diri sendiri.
Aktivitas keperawatan dapat dilakukan sebagai aktivitas mandiri dan aktivitas kolaborasi. Aktivitas mandiri dilakukan perawat atas inisiatif perawat, berdasarkan ilmu dan ketrampilan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien akan pelayanan keperawatan. Tindakan kolaborasi dilakukan bila ada instruksi atau saran dari tim kesehatan lain untuk pengobatan dan atau terapi. Pada tindakan kolaborasi, perawat dan tim kesehatan lain bersama- sama terlibat dalam tindakan ini (Berman et al, 2008).
Hampir semua aktivitas keperawatan pada pasien imobilisasi adalah aktivitas mandiri keperawatan. Aktivitas kolaborasi berupa aktivitas pengobatan dan terapi. Pada aktivitas latihan ROM, dapat dilakukan sebagai aktivitas mandiri atau aktivitas kolaborasi.
1. Aktivitas perawatan diri pasien.
Aktivitas perawatan diri merupakan aktivitas mandiri keperawatan. Aktivitas ini dilakukan saat pasien tidak mampu menolong diri sendiri dan keluarga tidak mampu memberi pertolongan sesuai yang diharapkan. Perawat dapat melakukan sepenuhnya, melakukan sebagian, atau dengan memberikan petunjuk. Kegiatan perawatan diri dapat didelegasikan kepada pemberi pelayanan keperawatan. Perawat membantu pasien dan keluarga menemukan cara yang aman dan mudah untuk melakukan ADL, dan meningkatkan kemandirian klien. Keterlibatan pasien dapat meningkatkan konsep diri yang positip (Berman, et al, 2008).
Pasien dengan ketergantungan total semua kegiatan dilakukan oleh perawat. Pada ketergantungan sebagian perawat menyiapkan peralatan, pasien sendiri mengerjakannya dan perawat membantu pada bagian yang sulit dilakukan pasien. Pada tingkat ketergantungan minimal perawat memantau, memberi petunjuk, dan memberi motivasi dan pasien melakukan sendiri aktivitasnya (Wilkinson, 2005).
a. Mandi. Mandi bermanfaat untuk menjaga kebersihan kulit dan mengurangi terjadinya kerusakan kulit, untuk kenyamanan dan relaksasi pasien. Saat pasien dimandikan, perawat dapat mengkaji area kulit yang lembab berlebihan atau sangat kering pada area-area yang tertutup terhadap kerusakan kulit dan mengkaji kemampuan mobilisasi (Berman, et al., 2008).
Pasien dengan ketergantungan total, semua kegiatan dilakukan perawat. Pada pasien ketergantungan sedang perawat menyiapkan semua perlengkapan, memposisikan pasien, melepas pakaian, menggosok semua bagian tubuh dengan sedikit bantuan dari pasien. Ketergantungan sebagian perawat menyiapkan perlengkapan dalam jangkauan pasien, pasien sendiri menggosok tubuh, perawat membantu pada area punggung dan kaki. Kegiatan ini dapat didelegasikan kepada pemberi perawatan. Perawat dapat melibatkan keluarga (Berman, et al., 2008; Wilkinson, 2005)
b. Makan. Nutrisi bermanfaat untuk memberikan energi untuk kebutuhan tubuh, membentuk jaringan tubuh, dan perlindungan tubuh. Nutrisi dan cairan yang baik membantu mencegah kerusakan kulit dan cairan yang cukup mencegah infeksi saluran kencing ( Rosdahl dan Kowalski, 2008).
Pasien dengan ketidakmampuan menelan dan penurunan kesadaran dapat dilayani makanan lewat selang atau diberikan nutrisi dan cairan lewat infus. Pada pasien dengan kelemahan perawat dapat menyuapi dan bekerjasama dengan ahli gizi untuk menyiapkan makanan yang mudah ditelan. Perawat membantu memotong makanan, mengatur posisi pasien dan memotivasi untuk makan dan memantau pasien ketergantungan sedang. Pasien ketergantungan sebagian perawat membantu dengan mendekatkan makanan, mengatur posisi dan memantau makan (Berman et al., 2008; Wilkinson, 2005)
c. Kebersihan mulut. Kebersihan mulut yang baik mengurangi keasaman mulut dan mencegah berkembangnya bakteri dan peradangan mukosa mulut (Nainar & Mohummed, 2004 cit Berman et al., 2008). Perawat melakukan semua kegiatan untuk membersihkan mulut pada pasien dengan ketergantungan total. Pasien ketergantungan sedang dibantu perawat dengan menyiapkan perlengkapan dan memposisikan pasien dan perawat membantu memberi arahan dan motivasi (Berman, et al., 2008; Wilkinson, 2005).
d. Berpakaian dan berdandan. Perawat melepaskan dan membantu pasien mengenakan pakaian, menyisir rambut memberi bedak atau bercukur untuk pasien ketergantungan total. Pada ketergantungan sedang pasien dapat membantu merisleting, mengancingkan baju. Ketergantungan sebagian perawat menyiapkan pakaian dan pasien mengerjakan sendiri dengan arahan perawat (Berman, et al., 2008; Wilkinson, 2005).
e. Toileting. Pasien ketergantungan total perawat membantu melepas pakaian bawah, menempatkan pasien pada pispot dan membersihkan area perianal setelah kegiatan. Pasien ketergantungan sedang perawat menyiapkan pispot, menempatkan pasien di pispot atau kloset dan mencuci tangan pasien setelah tindakan. Pada ketergantungan sebagian pasien dapat dibimbing ke kamar kecil, perawat membantu melepaskan pakaian. Untuk kegiatan di kamar kecil perawat perlu memantau kemampuan pasien untuk melakukan transfer dan memakai pakaian (Berman, et al., 2008; Wilkinson, 2005).
Pasien dengan inkontinensia dapat dipertimbangkan untuk penggunaan kateter, kondom kateter atau diaper tapi perlu diawasi. Penggunaan kateter menetap berisiko untuk infeksi saluran kencing sedang diaper yang lembab berlebih berisiko untuk iritasi dan kerusakan kulit (Berman, et al., 2008; Rosdahl dan Kowalski, 2008).
2. Mengatur posisi pasien
Mengubah posisi pasien imobilisasi di tempat tidur merupakan aktivitas mandiri keperawatan yang bermanfaat untuk mengurangi ketidaknyamanan, mencegah kerusakan saraf perifer dan pembuluh darah yang beresiko bagi kerusakan kulit. Perubahan posisi juga bermanfaat untuk mempertahankan tonus otot, menstimulasi refleks postural, dan mencegah kontraktur otot (LeMone dan Burke, 2008; Gulanick, et al., 2009).
Posisi pasien di tempat tidur dapat diatur dengan posisi terlentang, telungkup, menyamping, sims, posisi setengah duduk rendah, setengah duduk tinggi. Mengubah posisi tiap 2 jam dapat membantu mengurangi tekanan pada kulit dan memperlancar aliran darah. Perawat membuat jadwal pergantian posisi, menjelaskan kepada keluarga cara melakukan perubahan posisi secara aman. Perawat perlu memperhatikan alignment tubuh agar tidak menimbulkan regangan berlebihan pada otot yang menyebabkan nyeri (Berman, et al., 2008).
Posisi fowler merupakan posisi setengah duduk dengan peninggian 45 – 90 derajat. Posisi ini membantu meningkatkan ekpansi paru saat bernapas. Cocok untuk pasien yang mengalami masalah jantung paru (Berman, et al., 2008).
Posisi telungkup (prone), bantal dipakai pada kepala dan diletakan dibawah perut dengan kepala dimiringkan ke samping dan kedua tangan fleksi. Posisi ini baik untuk meningkatkan ekstensi penuh bagian panggul dan lutut, mempertahankan kelengkungan normal tulang belakang, meningkatkan drainase dari mulut dan mencegah aspirasi. Posisi ini tidak cocok untuk pasien dengan gangguan jantung dan paru karena menghambat ekspansi paru. Tidur lama dalam posisi telungkup dapat menyebabkan plantar fleksi pada kaki (Berman, et al., 2008).
Posisi menyamping (Lateral) dibentuk dengan mengatur posisi tidur pada sisi tubuh, kaki difleksi pada atas panggul dan lutut membentuk segitiga. Posisi ini bermanfaat meningkatkan alignment tubuh yang baik, membantu fleksi pada puncak tulang panggul, mengurangi tekanan pada tumit. Cocok dan nyaman untuk pasien dengan defisit sensori motorik (Berman, et al., 2008).
Posisi sims’ (semiprone) merupakan posisi menyamping yang cenderung telungkup dengan tangan bagian bawah diletakkan menyamping dan tangan bagian atas flesksi pada siku. Kedua kaki fleksi dengan bagian atas lebih fleksi dari bagian bawah. Posisi ini cocok untuk pasien dengan penurunan kesadaran dan defisit sensori motorik karena meningkatkan drainase dari mulut dan untuk pasien dengan paralisis dapat mengurangi tekanan di atas trokanter mayor dan pada panggul (Berman, et al., 2008).
3. Memonitor tanda-tanda vital
Imobilisasi lama sering menimbulkan hipotensi orthostatik saat perubahan dari posisi baring ke posisi duduk dan infeksi. Pasien dengan gangguan jantung, pembuluh darah dan paru sering berespon terhadap perubahan posisi atau aktivitas dan menurut Widodo (2005) latihan memengaruhi peningkatan tekanan darah dan nadi. Perlu dimonitor tanda -anda vital sebelum, selama, dan setelah melakukan latihan gerak untuk menentukan respon oksigenasi pasien.
4. Melakukan latihan ROM
Latihan ROM merupakan bentuk latihan pergerakan yang dilakukan dengan menggerakan semua bagian persendian hingga mencapai rentangan penuh tanpa menimbulkan rasa nyeri atau bunyi berderik pada persendian. Latihan ini bermanfaat untuk meningkatkan dan mempertahankan pergerakan pada setiap persendian, mencegah kontraktur sendi dan atropi otot, memperlancar aliran darah dan mencegah pembentukan trombus dan embolus, mempertahankan dan meningkatkan kekuatan otot. ROM juga bermanfaat untuk membantu pasien mencapai kemampuan aktivitas normal (Brookside Associates, 2007). Latihan ini dapat dikerjakan mandiri atau berkolaborasi dengan fisioterapist.
Latihan ROM dibedakan menjadi ROM pasif, aktif, aktif asistif, resistif, dan isometrik. ROM pasif dilakukan oleh perawat, pasien pasif. ROM aktif dikerjakan oleh pasien sendiri tanpa bantuan perawat, sedang pada jenis aktif asistif perawat membantu menyokong bagian distal persendian . ROM resisitf dilakukan pasien dengan menekan atau mendorong obyek kuat sedang latihan isometrik dikerjakan sendiri oleh pasien dengan mengkontraksikan dan merelaksasi otot (Brookside Associates,2007; Rosdahl dan Kowalski, 2008).
ROM pasif, pasien tidak terlibat, semua dikerjakan oleh perawat. Jenis latihan ini baik untuk mempertahankan kelenturan sendi tetapi tidak meningkatkan kekuatan otot dan mencegah demineralisasi tulang karena tidak terjadi kontraksi volunter otot, tekanan pada tulang dan pemanjangan masa otot. Untuk meningkatkan kekuatan otot, mencegah demineralisasi tulang, dan mempertahankan fungsi otot dapat menggunakan jenis latihan ROM aktif, aktif resisitif, aktif asisitif, dan latihan isometrik, yang dapat memperlancar aliran balik vena (Brookside Associates, 2007; Rosdahl dan kowalski, 2008). Perawat dapat berkolaborasi dengan fisioterapist untuk perencanaan kebutuhan latihan, mempertahankan dan meningkatkan kemampuan gerak (Wilkinson, 2005).
Latihan ROM tidak dianjurkan bila pasien memiliki gangguan jantung, pernapasan, gangguan jaringan ikat sendi. Latihan ROM pada pasien dengan gangguan jantung dan paru menyebabkan peningkatan kebutuhan sirkulasi untuk menyediakan energi yang diperlukan untuk melakukan pergerakan. Pada sendi yang meradang bila dilakukan latihan ROM akan memperburuk kerusakan dan dapat merusak jaringan disekelilingnya (Brookside Associates, 2007; Widodo, 2005).
5. Mencegah dan mengontrol kerusakan kulit
Untuk mengurangi kerusakan kulit perawat dapat melakukan kegiatan seperti merubah posisi, menjaga area kulit tetap bersih dan kering, memberikan lotion pada kulit yang sangat kering. Kegiatan ini dapat dikerjakan bersamaan dengan kegiatan perawatan diri misalnya mandi, membersihkan area perianal setelah BAB/ BAK. Setiap pergantian posisi perawat mengontrol tanda-tanda kerusakan kulit pada area tertekan. Untuk mengurangi tekanan pada kulit dapat digunakan kasur udara (Berman, et al., 2008; Wilkinson, 2005).
Pemberian nutrisi dan cairan yang adekuat turut membantu mencegah kerusakan kulit karena membantu kulit berfungsi baik. Pasien dimotivasi untuk mempertahankan jumlah minum yang cukup jika tidak ada kontraindikasi (Rosdahl & Kowalski, 2008).
6. Latihan mengontrol BAK dan BAB
Latihan ini dapat diajarkan perawat untuk meningkatkan kemampuan mengontrol dan merasakan tanda- tanda BAK dan BAB dengan mengkontraksikan otot perinium. Pasien yang menggunakan kateter dapat dilatih dengan membendung aliran kateter dan membukanya tiap dua jam atau saat merasa ada stimulus BAK.
Pasien imobilisasi dapat mengalami inkontinensia feses atau konstipasi akibat kehilangan inervasi pada saluran gastrointestinal. Pasien dapat dilatih untuk BAB mengikuti jadwal yang dibuat dan latihan menahan di luar jadwal. Perawat perlu mengkaji pola BAB pasien sebelum memulai program latihan. Pasien dengan konstipasi dapat diatur diet yang tinggi serat, kecukupan cairan (Rosdahl & Kowalski, 2008).
7. Latihan dan bantuan ambulasi pasien
Sebelum melakukan ambulasi jalan, perawat perlu mengkaji kemampuan pasien dengan mengontrol kekuatan otot, terutama otot quadricep femoris yang mengekstensi lutut dan memfleksi paha saat berjalan. Perawat dapat memandu pasien melakukan latihan untuk meregangkan dan merelaksasi saat pasien masih di tempat tidur (Berman, et al., 2008).
Bila pasien dinilai kuat dan aman untuk ambulasi dapat dikaji kemampuan ambulasi. Perawat perlu memastikan bahwa pasien memerlukan bantuan satu atau dua orang, keamanan lingkungan saat latihan ambulasi serta kekuatan dan kemampuan perawat agar tidak mencederai diri perawat dan pasien. Sebelum, selama dan sesudah latihan perawat perlu mewaspadai adanya hipotensi orthostatik (Berman, et al., 2008; Rosdahl dan Kowalski, 2008). Perawat dapat bekerjasama dengan fisioterapist atau okupasi terapist untuk penggunaan alat bantu jalan (Wilkinson, 2005; Rosdahl dan Kowalski, 2008).
8. Kegiatan untuk pencegahan hipotensi orthostatik
Perubahan posisi ke arah vertikal dapat menyebabkan hipotensi orthostatik pada pasien imobilisasi akibat penurunan refleks postural dan tonus pembuluh darah. Sebelum perubahan posisi dari berbaring ke posisi duduk perawat perlu menganjurkan pasien untuk melakukan perubahan posisi dengan bertahap meninggikan kepala, menjuntai kaki ke lantai, dan bangun duduk dengan selang waktu istirahat satu menit. Perawat perlu menjelaskan tanda-tanda hipotensi orthostatik dan mengajarkan pasien perlunya latihan peregangan tungkai bawah untuk menguatkan tonus dan merangsang refleks postural. Pasien juga dikontrol terhadap efek pengobatan yang beresiko hipotensi (Berman, et al., 2008).
9. Mencegah Kontraktur dan Deformitas Tulang Ekstremitas
Menurut Gulanick, et al.(2009) perawat dapat menempatkan alat bantuan untuk mempertahankan kaki, tangan dalam posisi normal. Perawat dapat memasang penyanggah kaki yang dilapisi bahan yang lembut agar selalu dalam posisi dorsofleksi untuk mencegah kelayuan kaki (plantarfleksi) saat pasien dalam terlentang. Perawat menempatkan gulungan handuk kecil ditelapak tangan untuk mempertahankan posisi tangan selalu terbuka. Posisi terlentang yang lama memudahkan terjadinya rotasi hip maka untuk mempertahankannya dapat dipakai trokanter rol. Alat ini dapat dimodifikasi dari gulungan handuk mandi yang besar atau selimut (Berman, et al., 2008; Rosdahl dan Kowalski, 2008).
10. Mencegah Jatuh
Pasien dengan penurunan kesadaran perlu dimonitor tingkat kesadaran, memberi pengaman pada sisi tempat tidur (Gulanick, et al., 2009). Perawat dapat melibatkan keluarga untuk menunggui pasien. Lantai kering, tidak ada rintangan saat pasien belajar berjalan. Pasien yang menggunakan kursi roda perlu diperhatikan keamanan kursi roda (Berman, et al., 2008).
11. Kebutuhan Oksigenasi
Pasien imobilisasi karena penurunan kesadaran atau gangguan saraf motorik (Talbut dan Marsden, 2008) sering mengalami kesulitan mengeluarkan sekresi mukus berlebihan akibat gangguan saraf motorik pada otot sehingga perlu memperhatikan kebersihan jalan napas. Posisi sims’ atau telungkup dapat membantu drainase sekresi bronkus (Berman et al., 2008), dan bila sekresi sangat banyak dapat dilakukan penghisapan dengan mesin. Pemberian oksigen disesuaikan dengan kondisi pasien. Pasien sadar dapat diberikan latihan napas dalam dan batuk agar memudahkan pengeluarkan sekret dan meningkatkan pengembangan paru (Gulanick et al., 2009).
12. Pengobatan dan terapi
Pasien imobilisasi akibat nyeri dapat diberikan analgetik sesuai kebutuhan. Pasien mungkin memerlukan pemeriksaan laboratorium kadar albumin pada gangguan nutrisi, pemeriksaan kultur urine jika ada infeksi saluran kencing (Wilkinson, 2005).
MALARIA
PENYAKIT MALARIA
By. HEROdes
a. Definisi dan Etiologi :
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaran tusukan (gigitan) serangga nyamuk Anopheles. Penyakit malaria dapat ditularkan dari orang sakit kepada orang yang sehat melalui perantara gigitan nyamuk anopheles tersebut (Achmadi,2005).
Ada empat jenis parasit malaria (spesies Plasmodium) pada tubuh manusia :
1. Plasmodium Vivax penyebab malaria tertiana dengan demam terjadi setiap 48 jam atau setiap hari ke tiga, pada waktu siang atau sore. Masa inkubasi Plasmodium vivax antara 12 hingga 17 hari dan salah satu gejala adalah pembengkakan limpa atau splenomegali.
2. Plasmodium falsifarum penyebab malaria tropika, secara klinik berat dan dan dapat menimbulkan komplikasi berupa malaria cerebral dan fatal. Masa inkubasi sekitar 12 hari dengan gejala nyeri kepala, pegal linu, demam tidak begitu nyata, serta kadang menimbulkan gagal ginjal.
3. Plasmodium ovale, masa inkubasi 12 hingga 17 hari dengan gejala demam setiap 48 jam, relatif ringan dan sembuh sendiri.
4. Plasmodium malariae penyebab malaira quartana, menimbulkan demam setiap 72 jam biasanya tanpa gejala, dan ditemukan secara tidak sengaja dan malaria ini sering menimbulkan kekambuhan (Achmadi, 2005).
Seorang penderita dapat dihinggapi lebih dari satu jenis plasmodium; infeksi demikian disebut infeksi campuran (mixed infection) (Achmadi,2005).
b. Tanda dan gejala :
Secara umum seseorang akan mengalami gejala penyakit malaria seperti demam, pening, lemas, pucat (karena kurang darah), nyeri otot, chest pain, menggigil suhu bisa mencapai 40 °C terutama pada infeksi Plasmodium falciparum. Pada Infeski Plasmodium falciparum bahkan seringkali timbul adalah koma, mual, muntah. Komplikasi yang sering timbul adalah “splenomegali” pembesaran limpa, hypoglikemia, serta kegagalan ginjal.
1. Tahap demam menggigil atau stadium dingin (cold stage). Penderita akan merasakan dingin menggigil yang amat sangat,nadi cepat dan lemah, bibir dan jari-jemari kebiru-biruan pucat (cyanotik), kulit kering, pucat, kadang muntah. Pada anak-anak demam bisa menyebabkan kejang.
2. Tahap puncak demam Host stage yang berlangsung 2-6 jam, wajah memerah, kulit kering, nyeri kepala, denyut nadi keras, haus yang amat sangat terus-menerus, mual hingga muntah. Pada saat ini sebenarnya merupakan peristiwa pecahnya schizon matang menjadi merozoit-merozoit yang beramai-ramai memasuki aliran darah untuk menyerbu sel-sel darah merah.
3. Stadium berkeringat. Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali. Hal ini bisa berlangsung 2-4 jam.
Meskipun demikian, pada dasarnya gejala tersebut tidak dapat dijadikan rujukan secara mutlak, karena dalam kenyataannya gejala sangat bervariasi antar manusia dan antar plasmodium (Achmadi, 2005).
c. Pengobatan malaria :
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada didalam tubuh manusia. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan.
1. Pengobatan malaria tanpa komplikasi:
Pengobatan Malaria Falsiparum:
Lini Pertama: Artesunat + Amodiaquin + Primakuin
Tabel 1.Pengobatan lini pertama malaria falsiparum menurut kelompok umur
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1bln 2-11bln 1-4th 5-9th 10-14th ≥15th
1 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4
Primakuin - - ¾ 1½ 2 2-3
2 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4
3 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4
Lini kedua: Kina + Doksiklin + Primakuin
Tabel 2.Pengobatan lini kedua malaria falsiparum menurut kelompok umur
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-11bln 1-4th 5-9th 10-14th ≥15th
1 Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1½ 3 x (2-3)
Doksisiklin - - - 2 x 1**) 2 x 1***)
Primakuin - ¾ 1½ 2 2-3
2 Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1½ 3 x (2-3)
Doksisiklin - - - 2 x 1**) 2 x 1***)
*) Dosis diberikan kg/bb
**) 2x 50 mg Doksisiklin
***) 2x 100 mg Doksisiklin
Tabel.3 Lini kedua: Kina + Tetrasiklin + Primakuin
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-11bln 1-4th 5-9th 10-14th ≥15th
1 Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1½ 3 x (2-3)
Tetrasiklin - - - *) 4 x 1**)
Primakuin - ¾ 1½ 2 2-3
2 Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1½ 3 x (2-3)
Tetrasiklin - - - *) 4 x 1**)
*) Dosis diberikan kg/bb
**) 4x 250 mg Tetrasiklin
Pengobatan Malaria vivaks dan ovale
a.Lini Pertama: Klorokuin + Primakuin
Tabel 4. Pengobatan malaria vivaks dan ovale menurut kelompok umur
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1bln 2-11bln 1-4th 5-9th 10-14th ≥15th
1 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
4-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
b.Lini kedua:
Pengobatan malaria vivaks resisten kloroquin: Kina + Primakuin
Tabel 5. Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1bln 2-11bln 1-4th 5-9th 10-14th ≥15th
1-7 Kina *) *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1½ 3 x 3
1-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
.
*) Dosis diberikan kg/bb
c. Pengobatan malaria vivaks yang relaps (kambuh)
Tabel 6. Pengobatan malaria vivaks yang relaps (kambuh) menurut kelompok umur
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1bln 2-11bln 1-4th 5-9th 10-14th ≥15th
1 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ½ 1 1 ½ 2
2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ½ 1 1 ½ 2
3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2
Primakuin - - ½ 1 1 ½ 2
4-14 Primakuin - - ½ 1 1 ½ 2
Pengobatan malaria malariae:
Tabel 7. Pengobatan malaria malariae menurut kelompok umur
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1bln 2-11bln 1-4th 5-9th 10-14th ≥15th
1 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
3 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
2. Pengobatan malaria dengan komplikasi/berat:
a. Pengobatan simptomatik:
1. Diberikan antipiretik pada penderita untuk mencegah hipertermia.
2. Berikan antikonvulsan pada penderita dengan kejang.
b. Pemberian obat anti malaria:
Pilihan utama :
Derivat artemisinin parenteral :
1 Artesunat intravena atau intramuscular
2 Artemeter intramuscular
Obat alternatif malaria berat:
1. Kina Dihidroklorida Parenteral
(Ditjen PPM dan PL Depkes RI, 2006)
5. Epidemiologi penyakit malaria
Secara epidemiologis penyebaran malaria dipengaruhi oleh 3 faktor penting yang menimbulkan penyakit malaria dan distribusinya didalam masyarakat yaitu antara lain : Agent (vector), Host (manusia) dan Environment (lingkungan).
Dalam perspektif ketiga faktor diatas merupakan faktor penyebab terjadinya penyakit malaria bersifat sangat spesifik lokal, karena disamping tergantung ekosistem apakah persawahan, perkebunan, pantai, topografi, serta spasial lainnya, juga tergantung beraneka-ragam faktor kependudukan. Ketiga kelompok variabel berikut rinciannya adalah sebagai berikut :
a. Faktor berkenaan dengan nyamuk, baik karakteristik maupun bionomiknya. Diketahui bahwa di Indonesia ada 90 spesies nyamuk dan beberapa dianggap memiliki kemampuan untuk menjadi vector penular penyakit malaria. Masing – masing memiliki bionomik sendiri baik cara bertelur, tempat bertelur, perkembangan larva dan lain-lain. Di Indonesia spesies nyamuk yang telah dikenal memiliki kemampuan menginfeksi manusia antara lain : Anopheles Aconitus, Anopheles punctulatus, Anopheles farauti, Anopheles balabacensis, Anopheles barbirostris, Anopheles sundaicus, Anopheles maculatus dan lain-lain. Secara umum diantara nyamuk yang telah dikenal atau telah diidentifikasi sebagai penular malaria, ada yang suka darah binatang (zoofilik), ada yang suka darah manusia (anthropofilik). Kebiasaan nyamuk ini ada yang suka menggigit di luar rumah maupun didalam rumah dan waktu menggigit pada waktu sore hari atau malam hari ditempat yang teduh dan gelap.
b. Pada dasarnya setiap orang bisa terinfeksi oleh agent atau penyebab penyakit. Bagi Host ada juga beberapa faktor intrinsik yang dapat mempengaruhi kerentanan antara lain : usia, jenis kelamin, ras, sosial ekonomi, status perkawinan, riwayat penyakit, cara hereditas, keturunan, status gisi dan tingkat imunitas.
c. Lingkungan adalah lingkungan dimana manusia dan nyamuk berada. Faktor lingkungan tersebut dapat dikelompokan sebagai berikut: 1).Lingkungan fisik : suhu udara, kelembaban udara, hujan, angin, sinar matahari, arus air. 2). Lingkungan kimiawi : bahwa kadar garam pada air payau sangat baik untuk tempat berkembangbiak beberapa jenis spesies seperti Anopheles sundaicus 3) Lingkungan biological : Tumbuhan bakau, lumut, ganggang dan jenis tumbuhan lain dapat mempengaruhi kehidupan larva nyamuk, 4) Lingkungan sosial budaya : Faktor ini besar pengaruhnya dibanding faktor lainnya Kebiasaan untuk berada diluar rumah sampai larut malam dimana vektornya lebih bersifat eksofilik dan eksofagik akan memperbesar jumlah gigitan nyamuk, pengguna kelambu, kawat kasa pada ventilasi, pengguna repellent, yang intensitasnya berbeda sesuai dengan perbedaan status sosial masyarakat akan mempengaruhi angka kesakitan malaria. Faktor yang penting pula adalah pandangan atau persepsi masyarakat disuatu daerah terhadap penyakit malaria (Epidemiologi Malaria, Depkes RI, 2003)
Blum (1974) cit Notoatmodjo (1997), bahwa derajat kesehatan masyarakat dipengaruhi oleh empat faktor : genetik, pelayanan kesehatan, perilaku dan lingkungan. Lingkungan merupakan faktor yang besar pengaruhnya terhadap kesehatan masyarakat stelah perilaku masyarakat itu sendiri.
6. Pemberantasan dan pencegahan penyakit malaria
Kegiatan pemberantasan malaria sebenarnya ditujukan untuk memutuskan rantai penularan penyakit malaria. Pemutusan mata rantai penularan secara ringkas harus ditujukan kepada sasaran yang tepat antara lain :
a. Pemberantasan vector : dilakukan dengan cara membunuh nyamuk dewasa yaitu penyemprotan rumah, membunuh jentik nyamuk yaitu : kegiatan antilarva, serta menghilangkan atau mengurangi tempat perindukan.
b. Penemuan dan pengobatan penderita : mencari dan menemukan penderita sedini mungkin diperiksa darahnya dan mengobati penderita yang dinyatakan positif malaria..
c. Pencegahan terhadap vector atau gigitan nyamuk yaitu : mengurangi gigitan nyamuk dengan cara tidur memakai kelambu, tidak berada diluar rumah pada malam hari, mengolesi badan dengan obat anti nyamuk, memakai kawat kasa pada jendela, menjauhkan kandang ternak dari rumah, membersihkan sarang nyamuk, membersihkan semak-semak, kain-kain yang bergantung, didalam rumah tidak pengap dan gelap, menimbun genangan-genangan air (Dirjen PPM & PL, Depkes RI, 2004).
B. Landasan Teori
Dari tinjauan kepustakaan tersebut diatas diperoleh landasan teori sebagai berikut :
Penyakit malaria adalah penyakit menular yang dapat berpindah dari orang sakit kepada orang sehat dengan perantara gigitan nyamuk Anopheles. Secara epidemiologis penyebaran malaria dipengaruhi oleh 3 faktor penting yang menimbulkan penyakit malaria dan distribusinya didalam masyarakat yaitu antara lain : Agent (vector), Host (manusia) dan Environment (lingkungan).
Pengetahuan seseorang tentang malaria akan mempengaruhi perilaku seseorang dalam menghindari kontak dengan vector. Persepsi yang erat hubungannya dengan pencegahan terhadap penularan malaria adalah kepekaan terhadap masalah malaria, kepekaan untuk mencurigai telah terjangkit malaria apabila mengalami sakit kepala/demam, keyakinan bahwa malaria adalah penyakit yang berat, dapat menimbulkan kematian, keyakinan bahwa penyakit malaria dapat dicegah dan diberantas, kepekaan untuk segera berobat bila mengalami gejala malaria, keyakinan dan keseriusan dalam mengkonsumsi obat anti malaria sesuai petunjuk.
Kebiasaan masyarakat yang erat hubungannya dengan pencegahan penularan malaria antara lain meliputi kebiasaan tidur diluar rumah, kebiasaan memakai kelambu, kebiasaan bekerja di kebun, kebiasaan keluar rumah/mengadakan kegiatan pada malam hari.
Program pencegahan dan pemberantasan malaria memerlukan partisipasi masyarakat. Tingkat sosial ekonomi masyarakat mendukung keberhasilan upaya pemberantasan malaria.
Daftar Pustaka
Achmadi,U.F; 2005.Manajemen Penyakit Berbasis Wilayah, Buku Kompas Jakarta.
Asenso, W.K, 1994. Socioeconomic factors in malaria control, World Health Forum, 15 : 265 – 268.
Badan Pusat Statistik Kab.TTU, 2006.Kabupaten Timor Tengah Utara dalam Angka, 2006.
Departemen Kesehatan RI, 2003. Epidemiologi Malaria, Depkes RI Ditjen PPM dan PL., Jakarta.
Departemen Kesehatan RI, 2004. Pedoman Survey Dinamika Penularan, Depkes RI Proyek IPM-4 Bantuan Global Fund, Jakarta
Departemen Kesehatan RI, 2006. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia, Depkes RI Dirjen PPM dan PL, Jakarta.
Dinas Kesehatan Kab.TTU, 2003. Analisa Situasi, Subdin P2P Kabupaten Timor Tengah Utara.
Dinas Kesehatan Kab.TTU, 2006. Profil Kesehatan, Subdin PIK Dinkes Kabupaten Timor Tengah Utara.
Hongvivatana, T., Leerapan, P., Chaiteeranuwatsiri, M., 1985. Knowledge Perception and Behavior of Malaria, Center for Health Policy Studies Mahidol University, Bangkok.
Ismael, S., Sastroasmoro, S. 1995. Dasar – Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FK-UI Jakarta.
Lemeshow, S., Hosmer,D.,W., Klar,J.,1997. Besar Sampel Dalam Penelitian Kesehatan, Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.
Nalim, S. 1989. Pemberantasan Holistik bagi Pemberantasan Vector Penyakit, Kumpulan Makalah Seminar Parasitologi Nasional V. Perkumpulan Pemberantasan Penyakit Parasit Indonesia, Jakarta.
Notoatmodjo, 1993. Pengantar Pendidikan Kesehatan dan Ilmu Perilaku Kesehatan. Andi Offset Yogyakarta.
Notoatmodjo, 1997. Ilmu Kesehatan Masyarakat, Prinsip-Prinsip Dasar. Rineka Cipta Jakarta
Notoatmodjo, 2002. Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta Jakarta.
Notoatmodjo, 2003. Pendidikan dan Perilaku Kesehatan. Rineka Cipta Jakarta.
Retnoningrum, D. 2008. Hubungan Antara Pengetahuan dan Sikap Ibu Tentang Autisme dengan Tingkat Stres Ibu di SLB Autisme Yogyakarta. Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Unversitas Gadjah Mada. Skripsi.
Saepudin, M. 2001. Kajian Reseptivitas Lingkungan dan Vulnerabilitas Penduduk serta Kaitannya dengan Endemisitas Malaria pada tiga Dusun di Tiga Kecamatan Kab. Kulon Progo. Tesis S-2 FETP-IKM Program Pasca Sarjana Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Santoso, S.S., 1989. Perilaku Manusia Mengenai Beberapa Aspek Penyakit Malaria, Kumpulan makalah seminar parasitologi nasional V. Perkumpulan Pemberantasan Penyakit Parasit Indonesia Jakarta.
Sugiyono, 2007. Statistika Untuk Penelitian.. Alfabeta Bandung.
Supriyadi, 1993. Pendekatan Psikologis Dalam Pengukuran KAP di Bidang Kesehatan. Jakarta: Sosio Medika.
Thaharudin, 2003. Lingkungan Perumahan, Kondisi Fisik Rumah, Tingkat Pengetahuan, Perilaku Masyarakat dan Angka Kejadian Malaria di Kota Sabang. Program Pasca Sarjana Universitas Gadjah Mada. Thesis.
Waluyo, H, 1995. Hubungan Faktor-Faktor Pengetahuan Persepsi dan Perilaku Penduduk dengan Kejadian Malaria di Kecamatan Kokap, Kulon Progo. Program Pasca Sarjana Universitas Gadjah Mada. Thesis.
WHO, 1992. A Global Strategy for Malaria Control, WHO, Genewa.
By. HEROdes
a. Definisi dan Etiologi :
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaran tusukan (gigitan) serangga nyamuk Anopheles. Penyakit malaria dapat ditularkan dari orang sakit kepada orang yang sehat melalui perantara gigitan nyamuk anopheles tersebut (Achmadi,2005).
Ada empat jenis parasit malaria (spesies Plasmodium) pada tubuh manusia :
1. Plasmodium Vivax penyebab malaria tertiana dengan demam terjadi setiap 48 jam atau setiap hari ke tiga, pada waktu siang atau sore. Masa inkubasi Plasmodium vivax antara 12 hingga 17 hari dan salah satu gejala adalah pembengkakan limpa atau splenomegali.
2. Plasmodium falsifarum penyebab malaria tropika, secara klinik berat dan dan dapat menimbulkan komplikasi berupa malaria cerebral dan fatal. Masa inkubasi sekitar 12 hari dengan gejala nyeri kepala, pegal linu, demam tidak begitu nyata, serta kadang menimbulkan gagal ginjal.
3. Plasmodium ovale, masa inkubasi 12 hingga 17 hari dengan gejala demam setiap 48 jam, relatif ringan dan sembuh sendiri.
4. Plasmodium malariae penyebab malaira quartana, menimbulkan demam setiap 72 jam biasanya tanpa gejala, dan ditemukan secara tidak sengaja dan malaria ini sering menimbulkan kekambuhan (Achmadi, 2005).
Seorang penderita dapat dihinggapi lebih dari satu jenis plasmodium; infeksi demikian disebut infeksi campuran (mixed infection) (Achmadi,2005).
b. Tanda dan gejala :
Secara umum seseorang akan mengalami gejala penyakit malaria seperti demam, pening, lemas, pucat (karena kurang darah), nyeri otot, chest pain, menggigil suhu bisa mencapai 40 °C terutama pada infeksi Plasmodium falciparum. Pada Infeski Plasmodium falciparum bahkan seringkali timbul adalah koma, mual, muntah. Komplikasi yang sering timbul adalah “splenomegali” pembesaran limpa, hypoglikemia, serta kegagalan ginjal.
1. Tahap demam menggigil atau stadium dingin (cold stage). Penderita akan merasakan dingin menggigil yang amat sangat,nadi cepat dan lemah, bibir dan jari-jemari kebiru-biruan pucat (cyanotik), kulit kering, pucat, kadang muntah. Pada anak-anak demam bisa menyebabkan kejang.
2. Tahap puncak demam Host stage yang berlangsung 2-6 jam, wajah memerah, kulit kering, nyeri kepala, denyut nadi keras, haus yang amat sangat terus-menerus, mual hingga muntah. Pada saat ini sebenarnya merupakan peristiwa pecahnya schizon matang menjadi merozoit-merozoit yang beramai-ramai memasuki aliran darah untuk menyerbu sel-sel darah merah.
3. Stadium berkeringat. Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali. Hal ini bisa berlangsung 2-4 jam.
Meskipun demikian, pada dasarnya gejala tersebut tidak dapat dijadikan rujukan secara mutlak, karena dalam kenyataannya gejala sangat bervariasi antar manusia dan antar plasmodium (Achmadi, 2005).
c. Pengobatan malaria :
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada didalam tubuh manusia. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan.
1. Pengobatan malaria tanpa komplikasi:
Pengobatan Malaria Falsiparum:
Lini Pertama: Artesunat + Amodiaquin + Primakuin
Tabel 1.Pengobatan lini pertama malaria falsiparum menurut kelompok umur
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1bln 2-11bln 1-4th 5-9th 10-14th ≥15th
1 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4
Primakuin - - ¾ 1½ 2 2-3
2 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4
3 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4
Lini kedua: Kina + Doksiklin + Primakuin
Tabel 2.Pengobatan lini kedua malaria falsiparum menurut kelompok umur
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-11bln 1-4th 5-9th 10-14th ≥15th
1 Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1½ 3 x (2-3)
Doksisiklin - - - 2 x 1**) 2 x 1***)
Primakuin - ¾ 1½ 2 2-3
2 Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1½ 3 x (2-3)
Doksisiklin - - - 2 x 1**) 2 x 1***)
*) Dosis diberikan kg/bb
**) 2x 50 mg Doksisiklin
***) 2x 100 mg Doksisiklin
Tabel.3 Lini kedua: Kina + Tetrasiklin + Primakuin
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-11bln 1-4th 5-9th 10-14th ≥15th
1 Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1½ 3 x (2-3)
Tetrasiklin - - - *) 4 x 1**)
Primakuin - ¾ 1½ 2 2-3
2 Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1½ 3 x (2-3)
Tetrasiklin - - - *) 4 x 1**)
*) Dosis diberikan kg/bb
**) 4x 250 mg Tetrasiklin
Pengobatan Malaria vivaks dan ovale
a.Lini Pertama: Klorokuin + Primakuin
Tabel 4. Pengobatan malaria vivaks dan ovale menurut kelompok umur
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1bln 2-11bln 1-4th 5-9th 10-14th ≥15th
1 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
4-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
b.Lini kedua:
Pengobatan malaria vivaks resisten kloroquin: Kina + Primakuin
Tabel 5. Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1bln 2-11bln 1-4th 5-9th 10-14th ≥15th
1-7 Kina *) *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1½ 3 x 3
1-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
.
*) Dosis diberikan kg/bb
c. Pengobatan malaria vivaks yang relaps (kambuh)
Tabel 6. Pengobatan malaria vivaks yang relaps (kambuh) menurut kelompok umur
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1bln 2-11bln 1-4th 5-9th 10-14th ≥15th
1 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ½ 1 1 ½ 2
2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ½ 1 1 ½ 2
3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2
Primakuin - - ½ 1 1 ½ 2
4-14 Primakuin - - ½ 1 1 ½ 2
Pengobatan malaria malariae:
Tabel 7. Pengobatan malaria malariae menurut kelompok umur
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1bln 2-11bln 1-4th 5-9th 10-14th ≥15th
1 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
3 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
2. Pengobatan malaria dengan komplikasi/berat:
a. Pengobatan simptomatik:
1. Diberikan antipiretik pada penderita untuk mencegah hipertermia.
2. Berikan antikonvulsan pada penderita dengan kejang.
b. Pemberian obat anti malaria:
Pilihan utama :
Derivat artemisinin parenteral :
1 Artesunat intravena atau intramuscular
2 Artemeter intramuscular
Obat alternatif malaria berat:
1. Kina Dihidroklorida Parenteral
(Ditjen PPM dan PL Depkes RI, 2006)
5. Epidemiologi penyakit malaria
Secara epidemiologis penyebaran malaria dipengaruhi oleh 3 faktor penting yang menimbulkan penyakit malaria dan distribusinya didalam masyarakat yaitu antara lain : Agent (vector), Host (manusia) dan Environment (lingkungan).
Dalam perspektif ketiga faktor diatas merupakan faktor penyebab terjadinya penyakit malaria bersifat sangat spesifik lokal, karena disamping tergantung ekosistem apakah persawahan, perkebunan, pantai, topografi, serta spasial lainnya, juga tergantung beraneka-ragam faktor kependudukan. Ketiga kelompok variabel berikut rinciannya adalah sebagai berikut :
a. Faktor berkenaan dengan nyamuk, baik karakteristik maupun bionomiknya. Diketahui bahwa di Indonesia ada 90 spesies nyamuk dan beberapa dianggap memiliki kemampuan untuk menjadi vector penular penyakit malaria. Masing – masing memiliki bionomik sendiri baik cara bertelur, tempat bertelur, perkembangan larva dan lain-lain. Di Indonesia spesies nyamuk yang telah dikenal memiliki kemampuan menginfeksi manusia antara lain : Anopheles Aconitus, Anopheles punctulatus, Anopheles farauti, Anopheles balabacensis, Anopheles barbirostris, Anopheles sundaicus, Anopheles maculatus dan lain-lain. Secara umum diantara nyamuk yang telah dikenal atau telah diidentifikasi sebagai penular malaria, ada yang suka darah binatang (zoofilik), ada yang suka darah manusia (anthropofilik). Kebiasaan nyamuk ini ada yang suka menggigit di luar rumah maupun didalam rumah dan waktu menggigit pada waktu sore hari atau malam hari ditempat yang teduh dan gelap.
b. Pada dasarnya setiap orang bisa terinfeksi oleh agent atau penyebab penyakit. Bagi Host ada juga beberapa faktor intrinsik yang dapat mempengaruhi kerentanan antara lain : usia, jenis kelamin, ras, sosial ekonomi, status perkawinan, riwayat penyakit, cara hereditas, keturunan, status gisi dan tingkat imunitas.
c. Lingkungan adalah lingkungan dimana manusia dan nyamuk berada. Faktor lingkungan tersebut dapat dikelompokan sebagai berikut: 1).Lingkungan fisik : suhu udara, kelembaban udara, hujan, angin, sinar matahari, arus air. 2). Lingkungan kimiawi : bahwa kadar garam pada air payau sangat baik untuk tempat berkembangbiak beberapa jenis spesies seperti Anopheles sundaicus 3) Lingkungan biological : Tumbuhan bakau, lumut, ganggang dan jenis tumbuhan lain dapat mempengaruhi kehidupan larva nyamuk, 4) Lingkungan sosial budaya : Faktor ini besar pengaruhnya dibanding faktor lainnya Kebiasaan untuk berada diluar rumah sampai larut malam dimana vektornya lebih bersifat eksofilik dan eksofagik akan memperbesar jumlah gigitan nyamuk, pengguna kelambu, kawat kasa pada ventilasi, pengguna repellent, yang intensitasnya berbeda sesuai dengan perbedaan status sosial masyarakat akan mempengaruhi angka kesakitan malaria. Faktor yang penting pula adalah pandangan atau persepsi masyarakat disuatu daerah terhadap penyakit malaria (Epidemiologi Malaria, Depkes RI, 2003)
Blum (1974) cit Notoatmodjo (1997), bahwa derajat kesehatan masyarakat dipengaruhi oleh empat faktor : genetik, pelayanan kesehatan, perilaku dan lingkungan. Lingkungan merupakan faktor yang besar pengaruhnya terhadap kesehatan masyarakat stelah perilaku masyarakat itu sendiri.
6. Pemberantasan dan pencegahan penyakit malaria
Kegiatan pemberantasan malaria sebenarnya ditujukan untuk memutuskan rantai penularan penyakit malaria. Pemutusan mata rantai penularan secara ringkas harus ditujukan kepada sasaran yang tepat antara lain :
a. Pemberantasan vector : dilakukan dengan cara membunuh nyamuk dewasa yaitu penyemprotan rumah, membunuh jentik nyamuk yaitu : kegiatan antilarva, serta menghilangkan atau mengurangi tempat perindukan.
b. Penemuan dan pengobatan penderita : mencari dan menemukan penderita sedini mungkin diperiksa darahnya dan mengobati penderita yang dinyatakan positif malaria..
c. Pencegahan terhadap vector atau gigitan nyamuk yaitu : mengurangi gigitan nyamuk dengan cara tidur memakai kelambu, tidak berada diluar rumah pada malam hari, mengolesi badan dengan obat anti nyamuk, memakai kawat kasa pada jendela, menjauhkan kandang ternak dari rumah, membersihkan sarang nyamuk, membersihkan semak-semak, kain-kain yang bergantung, didalam rumah tidak pengap dan gelap, menimbun genangan-genangan air (Dirjen PPM & PL, Depkes RI, 2004).
B. Landasan Teori
Dari tinjauan kepustakaan tersebut diatas diperoleh landasan teori sebagai berikut :
Penyakit malaria adalah penyakit menular yang dapat berpindah dari orang sakit kepada orang sehat dengan perantara gigitan nyamuk Anopheles. Secara epidemiologis penyebaran malaria dipengaruhi oleh 3 faktor penting yang menimbulkan penyakit malaria dan distribusinya didalam masyarakat yaitu antara lain : Agent (vector), Host (manusia) dan Environment (lingkungan).
Pengetahuan seseorang tentang malaria akan mempengaruhi perilaku seseorang dalam menghindari kontak dengan vector. Persepsi yang erat hubungannya dengan pencegahan terhadap penularan malaria adalah kepekaan terhadap masalah malaria, kepekaan untuk mencurigai telah terjangkit malaria apabila mengalami sakit kepala/demam, keyakinan bahwa malaria adalah penyakit yang berat, dapat menimbulkan kematian, keyakinan bahwa penyakit malaria dapat dicegah dan diberantas, kepekaan untuk segera berobat bila mengalami gejala malaria, keyakinan dan keseriusan dalam mengkonsumsi obat anti malaria sesuai petunjuk.
Kebiasaan masyarakat yang erat hubungannya dengan pencegahan penularan malaria antara lain meliputi kebiasaan tidur diluar rumah, kebiasaan memakai kelambu, kebiasaan bekerja di kebun, kebiasaan keluar rumah/mengadakan kegiatan pada malam hari.
Program pencegahan dan pemberantasan malaria memerlukan partisipasi masyarakat. Tingkat sosial ekonomi masyarakat mendukung keberhasilan upaya pemberantasan malaria.
Daftar Pustaka
Achmadi,U.F; 2005.Manajemen Penyakit Berbasis Wilayah, Buku Kompas Jakarta.
Asenso, W.K, 1994. Socioeconomic factors in malaria control, World Health Forum, 15 : 265 – 268.
Badan Pusat Statistik Kab.TTU, 2006.Kabupaten Timor Tengah Utara dalam Angka, 2006.
Departemen Kesehatan RI, 2003. Epidemiologi Malaria, Depkes RI Ditjen PPM dan PL., Jakarta.
Departemen Kesehatan RI, 2004. Pedoman Survey Dinamika Penularan, Depkes RI Proyek IPM-4 Bantuan Global Fund, Jakarta
Departemen Kesehatan RI, 2006. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia, Depkes RI Dirjen PPM dan PL, Jakarta.
Dinas Kesehatan Kab.TTU, 2003. Analisa Situasi, Subdin P2P Kabupaten Timor Tengah Utara.
Dinas Kesehatan Kab.TTU, 2006. Profil Kesehatan, Subdin PIK Dinkes Kabupaten Timor Tengah Utara.
Hongvivatana, T., Leerapan, P., Chaiteeranuwatsiri, M., 1985. Knowledge Perception and Behavior of Malaria, Center for Health Policy Studies Mahidol University, Bangkok.
Ismael, S., Sastroasmoro, S. 1995. Dasar – Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FK-UI Jakarta.
Lemeshow, S., Hosmer,D.,W., Klar,J.,1997. Besar Sampel Dalam Penelitian Kesehatan, Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.
Nalim, S. 1989. Pemberantasan Holistik bagi Pemberantasan Vector Penyakit, Kumpulan Makalah Seminar Parasitologi Nasional V. Perkumpulan Pemberantasan Penyakit Parasit Indonesia, Jakarta.
Notoatmodjo, 1993. Pengantar Pendidikan Kesehatan dan Ilmu Perilaku Kesehatan. Andi Offset Yogyakarta.
Notoatmodjo, 1997. Ilmu Kesehatan Masyarakat, Prinsip-Prinsip Dasar. Rineka Cipta Jakarta
Notoatmodjo, 2002. Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta Jakarta.
Notoatmodjo, 2003. Pendidikan dan Perilaku Kesehatan. Rineka Cipta Jakarta.
Retnoningrum, D. 2008. Hubungan Antara Pengetahuan dan Sikap Ibu Tentang Autisme dengan Tingkat Stres Ibu di SLB Autisme Yogyakarta. Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Unversitas Gadjah Mada. Skripsi.
Saepudin, M. 2001. Kajian Reseptivitas Lingkungan dan Vulnerabilitas Penduduk serta Kaitannya dengan Endemisitas Malaria pada tiga Dusun di Tiga Kecamatan Kab. Kulon Progo. Tesis S-2 FETP-IKM Program Pasca Sarjana Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Santoso, S.S., 1989. Perilaku Manusia Mengenai Beberapa Aspek Penyakit Malaria, Kumpulan makalah seminar parasitologi nasional V. Perkumpulan Pemberantasan Penyakit Parasit Indonesia Jakarta.
Sugiyono, 2007. Statistika Untuk Penelitian.. Alfabeta Bandung.
Supriyadi, 1993. Pendekatan Psikologis Dalam Pengukuran KAP di Bidang Kesehatan. Jakarta: Sosio Medika.
Thaharudin, 2003. Lingkungan Perumahan, Kondisi Fisik Rumah, Tingkat Pengetahuan, Perilaku Masyarakat dan Angka Kejadian Malaria di Kota Sabang. Program Pasca Sarjana Universitas Gadjah Mada. Thesis.
Waluyo, H, 1995. Hubungan Faktor-Faktor Pengetahuan Persepsi dan Perilaku Penduduk dengan Kejadian Malaria di Kecamatan Kokap, Kulon Progo. Program Pasca Sarjana Universitas Gadjah Mada. Thesis.
WHO, 1992. A Global Strategy for Malaria Control, WHO, Genewa.
Langganan:
Postingan (Atom)